昨天推出的“2020实践版慢性乙型肝炎基层诊疗指南 | 定义和检测”收获了医生朋友的广泛关注，今天继续为大家带来诊断和治疗干货，期待大家持续关注。

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2020实践版慢性乙型肝炎基层诊疗指南（一）| 定义和检测

诊断与转诊

  （一）诊断

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，临床上可将慢性HBV感染分为以下几种：

1.慢性 HBV 携带状态：又称 HBeAg 阳性慢性HBV感染。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清 ALT 和AST 在正常范围，HBV DNA 通常处于高水平（>2×10⁷ IU/ml），血清 HBsAg 较高（通常>1×10⁴ IU/ml），肝组织学检查无明显炎症坏死或纤维化。

2.HBeAg阳性CHB：患者处于免疫清除期。血清 HBsAg 阳性，HBeAg 阳性，HBV DNA阳性（通常>2×10⁴ IU/ml），ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。

3.非活动性HBsAg携带状态：又称HBeAg阴性慢性HBV感染。为免疫控制期，血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA<2×10³ IU/ml，HBsAg<1×10³ IU/ml，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。影像检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织学活动指数（HAI）评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

4.HBeAg阴性CHB：为再活动期。血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性（通常≥2×10³ IU/ml），ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。

5.隐匿性HBV感染（OBI）：其定义为血清 HBsAg 阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。除HBV DNA阳性外，80%患者可有血清抗-HBs、抗-HBe 和/或抗-HBc阳性，称为血清学阳性OBI；1%~20%的OBI患者的血清学标志物均为阴性，称为血清学阴性OBI。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其对抗-HBc持续阳性者。其发生机制尚不完全明确。

6.乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化的诊断符合下列（1）和（2）者为病理学诊断，符合（1）和（3）者为临床诊断。

（1）病史及血液检查有HBV现症感染（HBsAg 阳性），或有明确的慢性 HBV 感染史（既往 HBsAg 阳性>6个月，目前HBsAg阴性、抗-HBc阳性）且除外其他病因者。

（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现。

（3）符合以下5项中的2项及以上者，并排除非肝硬化性门静脉高压者：

①影像学检查显示肝硬化和/或门脉高压征象。

②内镜检查显示食管胃底静脉曲张。

③肝脏TE测定显示肝脏硬度符合肝硬化。

④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（<35 g/L）和/或凝血酶原时间延长（较对照延长>3 s）。

⑤外周血常规检查显示血小板计数<100×10⁹/L等。

临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者。失代偿期肝硬化指患者可以出现过食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症之一者。

（二）转诊建议

当患者出现以下情况，建议转诊。

1.紧急转诊：当CHB患者出现急性发作，需要住院治疗时，应考虑及时紧急转诊。

（1）CHB急性发作：患者有明显的腹胀、纳差、黄疸等明显的肝炎临床症状，肝功能化验明显异常，例如ALT>5倍ULN，或1周内血清总胆红素和ALT急剧升高。

（2）重型肝炎（肝衰竭）：加强对重症肝炎的识别，如CHB患者出现极度乏力、食欲明显降低、重度腹胀等症状，神经、精神症状（性格改变、烦躁不安、嗜睡、昏迷等肝性脑病表现），有明显出血、扑翼样震颤等现象时，应紧急转诊。

2.普通转诊

（1）初诊肝硬化、HCC患者建议转诊专科。

（2）免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者。

（3）CHB经抗病毒治疗6个月，ALT仍持续异常和/或HBV DNA阳性患者，应转诊到专科，考虑药物治疗应答不佳，并寻找肝功异常其他原因。

（4）肾功能不全患者。

（5）HBV合并HCV、HIV感染。

（6）妊娠期女性（HBV DNA 阳性者）。

（7）青少年及儿童患者。

（8）其他：由于其他因素无法处理者。

（一）治疗目标

最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生命质量和延长生存时间。

（二）抗病毒治疗的适应证

抗病毒治疗目前主要依据血清 HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗。

1.血清HBV DNA阳性的CHB患者：若ALT持续异常（>1倍ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。

导致ALT升高的其他原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、全身系统性疾病累及肝脏等其他因素。同时也应排除应用保肝降酶药物后ALT暂时性正常。

2.肝硬化：代偿期肝硬化者，无论ALT和HBeAg状态，只要HBV DNA可检测到，均建议积极抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化者，只要HBsAg阳性者，均建议抗病毒治疗。

3.血清HBV DNA阳性、ALT正常者有以下情形之一者，疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗：

（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（G2级及以上）或肝纤维化（S2级及以上）。

（2）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有肝硬化或肝癌家族史且年龄>30岁者。

（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化或肝癌家族史，年龄>30岁者，建议行无创肝纤维化检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者。

（4）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有HBV相关的肝外表现者（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

（三）治疗前对 CHB 患者的初步评估

1.对肝病严重度的评估包括病史、体格检查（是否存在肝脏肿大和脾脏肿大）和实验室检查（ALT、AST、碱性磷酸酶、白蛋白、总胆红素、全血细胞计数）和腹部超声。

2.对肝脏相关症状进行详细问诊，根据人血白蛋白水平和凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）对肝脏的合成功能进行评估。根据HBV DNA定量对病毒复制水平进行评估。

3.对其他合并症的评估：包括合并 HIV、HCV或丁型肝炎病毒（HDV）、糖耐量受损、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、铁过载以及药物、毒素导致的肝损伤，对所有肝硬化患者应进行HCC筛查，并了解HCC家族史和用药史。

4.考虑到国内偏远地区的检测条件及药物配备问题，如无HBV DNA、肝纤维化无创检查等条件，对于慢性HBV感染患者，如肝功能持续异常，合并肝炎症状者，也可考虑核苷（酸）类似物（NAs）治疗。

（四）准备治疗之前，应给患者提供咨询建议

包括详细解释治疗收益和可能出现的不良反应、治疗过程中和停药治疗后的随访监测时间间隔和检查项目，长期治疗的必要性、治疗依从性对于疗效和降低耐药风险的重要性，以及突然停止治疗可能引起病毒及生化学反弹或慢加急性肝衰竭，以及长期治疗监测的费用等。

（五）抗病毒治疗的药物

1.NAs药物的疗效与安全性：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦为首选的NAs药物，可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，总体的耐药率发生较低，长期应用可显著减低肝硬化并发症和HCC的发生率，减低肝脏相关和全因死亡率。

NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（服用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯）、低磷性骨病（服用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯）、肌炎或横纹肌溶解（服用替比夫定或拉米夫定）、乳酸酸中毒等（服用恩替卡韦和替比夫定），应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，对肾功能进行评估，以减少风险。治疗中根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶（CK）等，必要时可检测血磷、乳酸和肾小管功能，若出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应及时调整抗病毒方案，并给予积极的相应治疗干预。

2.NAs 的选择：初始患者应首选强效低耐药药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦）治疗。经治或正在使用其他药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。应用阿德福韦酯治疗患者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦；应用拉米夫定或替比夫定患者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦；曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；曾有阿德福韦酯耐药者则换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦；联合阿德福韦酯和拉米夫定、替比夫定患者，可以换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦。

3.干扰素-α治疗：我国已批准聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）和普通干扰素（IFN-α）用于治疗慢性乙型肝炎，前者仅需1周注射1次。由于干扰素的治疗较复杂，建议专科治疗和管理。

（六）停止治疗的时机

1.长期NAs治疗：对于CHB肝硬化患者，推荐长期应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。

2.停止治疗：建议与专科医生共同讨论后慎重决定，并和患者制定停药后长期严密随访计划。

3.再治疗：停止应用NAs治疗后，可能复发，如果有再活动的迹象（HBsAg或HBeAg转为阳性，ALT水平升高或HBV DNA再次转为阳性），推荐再治疗。

文章节选自《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（实践版·2020）》