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来源：中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科 王薇薇 审核 单忠艳
本期要点
03 老年人甲减如何诊断？
引言
甲状腺功能减退症（简称甲减）：是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。65岁以上老年女性临床和亚临床甲减总的患病率是15.07%，同龄男性为9.22%。
与成年人甲减一样，老年人也以原发性甲减最多见，占全部甲减的99%以上。自身免疫性甲状腺炎是老年人甲减最常见的原因。其次是I131治疗及甲状腺手术后。其他少见病因还包垂体疾病导致的中枢性甲减或使用某些药物：如抗甲状腺药物过量、胺碘酮、锂制剂等引起的药物性甲减。在服用胺碘酮治疗心律失常的患者中高达20%的患者会出现甲减，是老年人药物性甲减最常见的原因。此外甲状腺激素抵抗综合征是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
老年人甲减起病隐匿，进展缓慢，临床表现有畏寒、乏力、少汗、手足肿胀感、嗜睡或失眠、沮丧、记忆力减退、体重增加、便秘或关节肌肉疼痛等。甲减会导致心包积液，增加心血管疾病的患病风险。严重甲减导致的黏液性水肿昏迷是一种危及生命的重症，常见于老年患者，表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等，预后差，病死率高。
血清TSH和FT4是诊断甲减的主要指标，血清TSH水平增高同时FT4降低即可诊断临床甲减。需要注意的是当血清FT4减低，TSH也降低或正常时，需考虑中枢性甲减，此时可进一步通过MRI检查垂体和下丘脑病变，来明确诊断。老年人常服用多种药物，对可疑的老年甲减患者需注意药物性甲减可能。
1、治疗目的和TSH控制目标
老年人甲减治疗目的是缓解症状，避免进展成黏液性水肿昏迷。TSH控制目标要根据年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等CGA结果个体化制定。
(1)无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60～70岁老年患者，血清TSH控制目标与成年人相同，可将TSH控制在正常范围上1/2。
(2)年龄70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在4～6mIU/L。
(3)有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH控制目标应在6～7 mIU/L。
2、治疗方法
甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物，应小剂量起始，患缺血性心脏病的老年患者起始剂量宜更小，缓慢调整剂量，防止诱发心绞痛或加重心肌缺血，最终维持剂量一般低于成年人。L-T4每天早晨服药1次即可，首选早餐前1h，与其他药物和某些食物的服用间隔应在2-4h以上。需要注意的是：不建议老年患者应用干甲状腺片或单独应用L-T3作为甲减替代治疗药物。
3、治疗后监测
治疗初期每4～6周测定甲状腺功能相关指标，并根据结果调整L-T4剂量，每次调整剂量为12.5～25μg，直至达到治疗目标；治疗达标后每6～12个月复查1次甲状腺功能。
中国医科大学附属第一医院 内分泌科
医学博士、副教授、副主任医师、硕士研究生导师
中华预防医学会甲状腺疾病防治专业委员会委员
END
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