过去5年的试验结果支持未知发病时间的缺血性卒中患者使用阿替普酶静脉溶栓，包括存在DWI-FLAIR错配或CT/MRI灌注存在可挽救组织。目前，临床指南推荐存在DWI-FLAIR错配或CT/MRI灌注存在可挽救组织的醒后卒中使用静脉注射阿替普酶治疗。

在紧急情况下，有限的MRI或灌注成像资源可能会阻止醒后卒中患者接受再灌注治疗。对于DWI检测到急性缺血性病变但FLAIR未显示的患者，这部分患者可能处于溶栓的安全有效时间范围内。然而，在已知发病时间小于3小时的患者中，近40%的患者可能不存在DWI-FLAIR错配，这表明使用该标准的筛选方法可能会排除那些可能受益于溶栓治疗的唤醒卒中患者。在WAKE-UP试验中，大约三分之二患者为醒后卒中患者，这是迄今为止最大的醒后卒中溶栓治疗试验，主要排除标准为缺乏DWI-FLAIR错配。平扫CT应用广泛，但与DWI或CT灌注相比，平扫CT对梗死核心的定量敏感性较低，用于醒后卒中筛选溶栓患者可能不安全。然而，在两项前瞻性、单臂、开放标签试验中，平扫CT被证明是安全的。

与阿替普酶相比，替奈普酶具有更高的纤维蛋白特异性、更长的半衰期和更简单的单次推注给药方式。2018-2019年的系统评价表明，在急性缺血性卒中后的功能结局方面，0.25 mg/kg的替奈普酶并不劣于阿替普酶，并且在增加再灌注率方面优于阿替普。在NOR-TEST2试验中，由于增加症状性颅内出血和功能结局恶化的可能性，早期停用了0.40mg/kg替萘普酶（高剂量）试验。

2023年2月来自挪威的Ellisiv B Mathiesen等在Lancet Neurology上公布了TWIST试验结果，旨在验证通过平扫CT筛选的缺血性醒后卒中患者，醒后4.5小时内接受静脉注射0.25mg/kg的替萘普酶溶栓治疗是否能改善功能结局。

TWIST是一项由研究者发起的、多中心、开放标签、盲法评价终点、随机对照试验，在10个国家的77家医院进行。主要纳入标准包括：年龄18岁或以上，醒后出现急性缺血性卒中症状，肢体无力，NIHSS评分为3分或更高或失语，头部进行了平扫CT检查，并能在醒后4.5小时内接受替萘普酶治疗。纳入的患者被随机分配（1:1）至单次静脉推注0.25 mg/kg的替萘普酶（最大25 mg）或对照组（无溶栓）。主要结局是90天时mRS。

从2017年6月12日至2021年9月30日，600名患者中纳入了578名患者（288名被随机分配到替萘普酶组，290名被分配到对照组[意向治疗人群]）。参与者的中位年龄为73.7岁（IQR 65.9–81.1）。578名参与者中332名（57%）为男性，246名（43%）为女性。

根据90天时的mRS评分，替萘普酶治疗与更好的功能结果无关（校正OR 1.8, 95%CI 0.88-1.58；p=0.27）。治疗组间90天的死亡率没有显著差异（替萘普酶组28例[10%]患者，对照组23例[8%]；校正HR 1.29，95%CI 0.74–2.26；p=0.37）。替萘普酶组6名（2%）患者出现症状性颅内出血，对照组3名（1%）患者出现（校正OR 2.17，95%CI 0.53–8.87；p=0.28），任何颅内出血分别为33名（11%）和30名（10%）（校正OR 1.14，0.67–1.94；p=0.64）。

最后作者认为，对于平扫CT筛选的醒后卒中患者，替奈普酶治疗与90天时的更好功能结局无关。两个治疗组的症状性出血和任何颅内出血的数量与之前使用高级影像学技术筛选醒后卒中患者的试验结果相似。目前的证据不支持采用平扫CT筛选适合替奈普酶治疗的醒后卒中患者。