由细菌、病毒和真菌等各种病原体引起的感染是各种肾小球疾病常见的并发症，尤其在应用免疫抑制剂过程中。需要注意的是，即使感染的临床症状和体征仅限于局部，也有可能发生菌血症。感染不仅影响肾脏原发病的治疗，而且还会对患者预后产生严重影响，甚至导致患者死亡。因此，如何有效地防治肾小球疾病患者感染至关重要。

肺部感染和血流感染是肾小球疾病患者主要的感染形式。研究表明，在肾病综合征并发的感染中，肺部感染可达40％以上，常发生于免疫抑制治疗的2~4个月；而在非移植接受免疫抑制治疗的患者中，5％~12％的患者会发生肺孢子菌病；此外，对于长期接受中至高剂量激素的患者，结核病不容忽视。由于激素或免疫抑制剂的应用使得感染患者可能不会表现出明显的感染症状和体征，因此早期识别感染是临床医师的重要挑战。

（1）细菌感染

细菌感染是肾小球疾病患者最常见的感染类型，常发生在激素和（或）免疫抑制剂治疗的3个月内，这可能与初始治疗时免疫抑制剂剂量较大有关。感染患者早期临床表现多不典型，发热是最常见的症状，仅一半病例有咳嗽、咳痰，且多为轻度干咳。但病情发展迅速，患者很快会出现胸闷、呼吸困难和呼吸衰竭等。因此，对于服用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者出现发热时，尤其是初始治疗的前3个月，即使无咳嗽咳痰等表现，也应警惕肺部感染的可能，建议常规行胸部X线片检查，对于高度怀疑肺部感染者应行胸部CT检查，它不仅可以明确诊断，而且可以提示病变的严重程度。

病原体检查对肺部感染的诊断和治疗至关重要，需要完善的检查有血培养、痰培养，必要时肺泡灌洗液培养。研究显示，表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的病原体。

治疗上，首先是减量或停用免疫抑制剂。同时，应用甲基泼尼松龙，一方面有益于控制原有肾脏疾病，另一方面可减轻肺间质炎症和水肿，减低缺氧症状。然后根据经验应用抗生素，抗菌谱需覆盖社区获得性肺炎常见病原菌，包括肺炎链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和革兰阴性杆菌。建议在治疗过程中多次、多途径行病原学检查，并根据药敏结果及时调整用药。

此外，支持治疗同样重要。感染状态下患者易并发低蛋白血症，应加强营养支持，必要时可静脉输注白蛋白和（或）新鲜血浆以纠正低蛋白血症。可使用大剂量丙种球蛋白及胸腺肽，以增强机体免疫力。

（2）耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）

细胞免疫受损是PCP发生的重要诱因，当外周CD4⁺细胞计数＜200 个/μL时，PCP发生率升高。研究显示，在非HⅣ患者中，糖皮质激素联合细胞毒性药物是PCP发生的主要危险因素，且诊断PCP时泼尼松的日平均剂量在45 mg。

PCP的主要临床表现为发热和呼吸困难，约50％有咳嗽，以干咳为主，未及时治疗将迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。早期症状不典型，部分患者仅表现为低氧血症而缺乏阳性体征。此外，PCP病程中常合并其他病原体的双重感染，这归因于免疫抑制治疗导致的防御能力下降使其他条件病原体易感性增加。

实验室检查上，乳酸脱氢酶（LDH）在PCP早期便升高。β-D-葡聚糖是目前敏感性最高的血清标志物，阴性者可排除PCP。LDH联合G试验对PCP诊断的敏感度和特异度分别可达92.8%和83.9%。

治疗上，甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）为一线治疗药物，治疗方案为：TMP 3.75~5mg/kg，SMZ 18.75~25mg/kg，每6h服用1次，疗程通常为21天，磺胺过敏者可用阿托伐醌或喷他脒替代。完成疗程后继续降低剂量来预防再次感染。中至重度PCP患者，可辅助激素以减轻炎症反应，提高生存率。用药方案：泼尼松龙40 mg/12 h，5 d后减量至40 mg/d，5 d后减量至20 mg/d，再使用11 d。激素通常与抗菌素同时或者加用抗菌素72 h内使用。

此外，针对PCP高危人群的预防性用药非常有必要。应用人群包括大剂量泼尼松应用者，其他免疫抑制剂如利妥昔单抗应用者。用药方案：初予TMP 160mg和SMZ 800mg，一日2次，继以相同剂量一日服1次，或一周服3次，直至患者不再存在PCP风险，即CD4⁺计数＞200个/μL，至少持续6个月。

（3）结核分枝杆菌感染

肾小球疾病患者结核分枝杆菌感染有以下特点：① 结核潜伏感染转为活动性结核的风险显著升高；② 活动性结核的临床表现可不典型，肺外结核的发病率高达60％~80％；③ 病死率高。上述特点对早期诊断和治疗提出了挑战。

T细胞斑点试验阳性提示体内存在结核分枝杆菌感染特异的效应T细胞，斑点数值与感染的状态有一定关系，但诊断仍需结合临床表现、影像学表现和病理学综合判定。

治疗上，由于抗结核药物药代动力学受肾功能状况的影响，治疗方案（药物种类、药物剂量、给药间隔和疗程等）应遵照NICE和WHO指南，由呼吸科、感染科和肾内科多学科会诊共同商定。

肾小球疾病患者启动免疫抑制治疗可能会引起潜在感染性疾病的突然爆发。因此，启动免疫抑制治疗前，评估、诊断并干预这些疾病对降低患者发病率和死亡率十分关键。

（1）HBV、HCV、梅毒和HIV感染通常是肾小球疾病潜在的致病原因。如果确定感染与肾小球疾病相关或独立，应在免疫抑制治疗启动时抗感染治疗，必要时请感染科会诊，因为免疫抑制治疗会导致HBV复制恶化，甚至爆发性肝炎。

2021年KDIGO指南中推荐HBV复制感染（HBV DNA > 2000 IU/ml）肾小球肾炎患者应接受核苷（酸）类似物的治疗；对于抗PLA2R抗体介导的膜性肾病患者合并HBV感染，经核苷（酸）类似物治疗获得持续的病毒学缓解之前，应避免使用利妥昔单抗和环磷酰胺；对于伴冷球蛋白血症性血管炎的患者，可尝试血浆置换。

（2）考虑到普通人群中潜伏性结核病较常见，建议进行QuantiFERON-TB检测和/或纯化蛋白衍生物皮肤检测后，再启动免疫抑制治疗。若合并潜伏的结核病，应同时给予抗结核药物治疗。

感染是肾小球疾病诊疗过程中的重点和难点，如何规范、合理和有效的预防和治疗一直是临床医生面临的挑战。及时准确的诊断和评估感染相关性肾小球疾病，规范的筛查潜在的感染性疾病，同时做好预防性治疗和疫苗接种可能是减少感染并发症、改善患者预后的重要策略。

来源：整理自中国医学论坛报社“肾小球疾病的诊治策略专题”