2018中华医学会肝病学分会年会，10月11日-14日在美丽的海滨城市厦门隆重召开。这次会议不仅是肝病学分会的年度盛会，今年还是第四届青年委员会肝病论坛，中国- 巴基斯坦联合肝病学术会议，肝病学会-欧洲肝病学会联合肝病日。

本次会议七学组（脂肪肝/酒精性肝病学组，药物性肝病学组，肝癌学组，重肝及人工肝学组，肝炎学组，肝纤维化、肝硬化学组，终末期肝病及肝移植内科学组），三协作组（遗传代谢性肝病、肝病及相关感染、自身免疫性肝病）均设有专题，精彩纷呈。

本文就“重肝及人工肝学组”讨论内容——天津市第三中心医院韩涛教授报告的新版肝衰竭诊治指南更新热点问题进行介绍，敬请关注！

指南制订背景

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致临床上出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水乃至多器官功能衰竭为主要表现的一组症候群，其病死率高。目前对肝衰竭的定义、分类、分型、诊断和治疗等问题国内外学者既有不少共识，同时也存在不少争议。近年来，国内外著名学术组织相继更新有关诊治指南或共识。

国际指南  2017年欧洲肝病学会、美国胃肠病学协会相继颁布了《急性（爆发性）肝衰竭临床实践指南》、《急性肝衰竭的诊断和管理》。慢加急性肝衰竭一直是东西方学者讨论的热点，2018年欧洲肝病学会在失代偿肝硬化患者管理的临床实践指南中也有一定的阐述，亚太肝脏学会准备更新2014年《慢加急性肝衰竭共识》。

国内指南  2006年中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组共同制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，并于2012年进行了更新，对于指导和规范我国肝衰竭的临床诊疗发挥了十分重要的作用。

2018年版《肝衰竭诊治指南》三大热点问题

根据国内外最新研究成果，近期将颁布2018年版《肝衰竭诊治指南》，现将更新的一些热点问题予以简要概述。

1. 慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题。

我国2012年版《肝衰竭诊治指南》将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。其中有关慢加急性肝衰竭（ACLF）的诊断标准及分型，目前虽然有一定共识，但仍存在争议，不同国家和地区乃至不同学者之间的看法也存在一定差异。为便于达成共识，便于开展相关比较研究，有学者建议根据不同慢性肝病疾病基础大致可将ACLF分为如下三种类型：A型为非肝硬化慢性肝病基础上发生的ACLF； B型为代偿期肝硬化基础上发生的ACLF；C型为失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。

欧美国家对于ACLF的研究主要基于酒精性肝病为主的人群，而我国乙型肝炎病毒（HBV）感染相关的ACLF仍是主要的原因，是否需要统一的标准仍是富有争议的话题。事实上，不同病因、不同阶段脏器衰竭的分布与程度存在一定差异，譬如HBV相关性ACLF患者的器官衰竭分布主要以肝脏和凝血功能为主，酒精相关性ACLF主要以肾功能衰竭为主。

虽然HBV感染仍是我国肝衰竭的主要原因，但值得我们关注的是引起我国肝衰竭的原因是十分复杂的，酒精、药物等因素在临床上也是十分常见的因素，我们自己的数据也显示出酒精、HBV相关性ACLF在脏器衰竭分布特点也有如上的差异，且A型ACLF患者多为HBV相关ACLF，酒精性相关ACLF多见于B、C型患者；A型患者多为肝内因素诱发，HBV相关ACLF多以HBV再激活为主要诱因，而肝外诱因多见于B、C型患者，常见细菌感染等因素。

另一方面，我们也应当注意到鉴于既往欧洲与我国研究的主要患者疾病谱存在差异，欧洲ACLF的定义并不能很好涵盖HBV相关ACLF的特点，且目前的定义多是功能性指标及病死率，缺乏强有力的病理学证据支撑，因此该定义需要进一步完善。

近年，浙江大学李君教授等报告了在十一五、十二五传染病重大专项资助下我国多中心前瞻性大样本HBV相关ACLF的研究结果，该研究的入组标准为肝硬化患者出现急性失代偿或慢性乙型肝炎患者出现急性严重肝损伤（总胆红素≥5md/dL，合并INR≥1.5），入院时出现单一肝功能衰竭（总胆红素≥12mg/dL）的患者有233例（20.8%），其28天病死率达到20.2%，超过欧洲ACLF定义中15%病死率标准。在此基础上提出了HBV-ACLF的中国诊断标准（COSSH-ACLF），认为总胆红素≥12mg/dL合并INR≥1.5可有效区分病死率较高的HBV-ACLF患者，COSSH-ACLF诊断标准在诊断敏感性、ACLF疾病严重程度的分布合理性等方面均优于欧洲标准，且利用该标准有近20%患者能够得到及时诊断、及时治疗，从而有助于降低病死率。

2.肝衰竭的早期诊断问题。

肝衰竭患者的预后与是否能及时诊断密切相关，近年来越来越重视重症的早期预警与密切监测。我国肝衰竭诊治指南将亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭大致分为肝衰竭前期、早期、中期和晚期。

有学者认为肝衰竭前期的患者临床上可表现为极度乏力、明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；ALT和/或AST升高明显，51μmol/L≤血清总胆红素≤171μmol/L，且每日上升≥17.1μmol/L；40%<PTA≤50%。已有不少研究表明：相对于欧洲ACLF的诊断标准而言，我国与亚太肝病学会制定作为入门基本条件的标准相对较低，敏感性较高，但特异性相对有所降低，而临床上符合欧洲ACLF标准时，往往患者病情危重，病死率高，欧洲ACLF的诊断标准不利于患者的早期诊治。因此，如何把握好度，仍是临床上值得研究的问题。

欧洲ACLF定义中根据涉及脏器数量及脏器功能障碍程度，将ACLF分为1—3级。然而不同病因ACLF患者各脏器衰竭的界定值是否有区别，也是十分重要的问题。近期上海李海教授等也报告了基于我国多中心、前瞻性慢性肝病急性加重队列循证产生的各器官衰竭界定值的研究结果，值得进一步关注。

3.肝衰竭的治疗问题。

目前肝衰竭的诊治原则仍强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因及诱发因素采取相应的治疗措施，适时进行人工肝治疗，积极防治各种并发症，肝移植仍被认为是目前治疗肝衰竭的最有效手段。

肝衰竭患者的感染问题一直是临床重点关注的问题，感染既是肝衰竭发生的重要诱因，又是肝衰竭的重要并发症。肝硬化及终末期肝病患者合并感染可加重病情进展，病死率明显提高。临床上特别强调加强对感染高危因素及其是否存在感染的监测、合理使用抗细菌及抗真菌药物。对于急性肝衰竭患者，目前国内外指南依据现有证据尚不推荐常规预防性使用抗菌药物。近期我国颁布了《终末期肝病合并感染诊治专家共识》，对于指导临床具有十分重要的意义。

各种并发症的积极防治对于降低肝衰竭患者的病死率也是十分重要的举措。急性肾损伤（AKI）是肝衰竭患者的严重并发症之一，肝肾综合征仅是肝硬化AKI的一种特殊形式。临床上应积极预防与治疗AKI，积极纠正低血容量、控制感染等诱发因素，避免肾毒性药物、权衡利弊选择需静脉造影剂的检查，给予特利加压素联合白蛋白等治疗。不同类型肝衰竭患者发生肝性脑病的机制不尽相同，是否存在脑水肿以及其严重程度也是有差异的，患者预后判断与治疗策略也会有所区别，临床上需要仔细鉴别。肝衰竭患者肠道微生态的调节与营养干预也是值得关注的问题，其他并发症如出血、严重低钠血症、顽固性腹水、肝肺综合征、代谢障碍等也应积极预防与治疗。

人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。面对肝衰竭复杂的机制与临床表现、血浆短缺等现实情况，如何进一步规范、不断优化精准的个体化人工肝模式也是需要不断探索的临床问题。除清除毒素外，如何促进肝脏再生是肝衰竭研究领域值得关注的方向，细胞治疗、粒细胞集落细胞因子等疗法需要进一步深入研究，新型生物型及混合型人工肝虽然面临挑战，但随着新的技术应用，未来必将有所突破。

肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的治疗手段，但如何选择此类患者肝移植的最佳时机以及移植前后的管理仍是临床上富有挑战的难题。目前尚缺乏统一的预后评分系统准确判断肝衰竭患者何时是肝脏移植的最佳时机。进展迅速的急性肝衰竭患者，通常在肝移植等待列表中被予以高度优先考虑。ACLF患者肝移植时机的选择更加复杂，一般认为入院后均应进行肝移植评估。

有学者认为肝移植的时机患者MELD评分在15—40之间比较合适，如MELD＜15则过早，如MELD≥40或EASL CLIF-ACLF评分＞64或≥4个器官衰竭的患者则太迟。近期法国学者研究发现对于出现多器官衰竭的ACLF 3级患者，在病情初步稳定后尽快肝移植可有助于患者生存率的提高，并提出此类患者肝移植时间窗（7-11天左右）的概念。

此外，随着越来越多DAA药物的问世与临床证据的增加，HCV感染患者肝移植的治疗策略也得以更新。目前对于HCV感染等待肝移植的患者，一般认为若MELD评分<18—20，可在移植前尽快开始DAA方案治疗，部分患者经治疗可从移植列表中退出，如患者病情需要先行肝移植，可考虑术后再行抗病毒治疗。值得注意的是选择DAA药物需要关注此类药物的禁忌症及与其他药物之间的相互作用等问题。

文章将刊登于《中国医学论坛报》消化·肝病周刊，转载请注明出处！