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近年来，肺癌的发病率不断上升。根据2020年中国肿瘤登记年报显示，2017年中国肿瘤登记地区肺癌位居癌症发病谱第一位，肺癌发病率为62.95/10万，非小细胞肺癌（NSCLC）约占整体肺癌发病总例数的85%[1]。近日，中国医学论坛报社特邀四川省仪陇县人民医院梁博教授，共话肺癌免疫治疗新进展，探路县域肺癌防治新局面。
专家简介
免疫治疗突破进展
县域面临重重难关
我国地域辽阔，各地经济发展水平不均衡，医疗资源分布不平衡，尤其广大县级医院面临医疗水平发展不足、肺癌规范化诊疗水平有待提升的现状，加之肺癌早期症状不明显，患者对早期诊断、早期治疗的重视程度不够，有接近三分之一的NSCLC患者发现时已经是中晚期[1]。即使同步放化疗是从20世纪90年代就被确立的Ⅲ期不可切NSCLC的标准治疗[2]，但患者的生存获益始终不尽如人意。为进一步提高疗效并改善预后，研究者们不断尝试优化治疗方案，免疫治疗的出现为这部分患者的治疗带来了曙光与转机，多个PD-1/PD-L1单抗取得突破进展，证明了其在Ⅲ期不可切NSCLC的巨大潜力。
“PACIFIC研究率先成功探索了同步放化疗后免疫巩固治疗在Ⅲ期不可切NSCLC的临床价值。PACIFIC研究纳入713例接受含铂同步放化疗后未发生疾病进展的Ⅲ期不可切NSCLC患者，对比度伐利尤单抗和安慰剂作为巩固治疗的疗效和安全性。PACIFIC研究5年总生存期（OS）结果更新数据显示，中位随访时间34.2个月，Ⅲ期不可切NSCLC同步放化疗后未进展的患者，同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗显示出稳定而持续的中位无进展生存期（PFS）及OS获益。度伐利尤单抗组和安慰剂组的中位OS分别是47.5个月vs 29.1个月，度伐利尤单抗巩固治疗使中位OS提高 18.4个月。度伐利尤单抗组的3年、4年和5年OS率分别是56.7%，49.7%和 42.9%，OS曲线显示出了长拖尾效应。度伐利尤单抗组和安慰剂组的PFS分别是16.9个月vs 5.6个月，5年PFS率分别是33.1% vs 19.0%[3]。PACIFIC研究证实了同步放化疗后加入免疫巩固治疗可显著提高Ⅲ期不可切NSCLC患者的生存获益。”
“此后，GEMSTONE-301研究为Ⅲ期不可切NSCLC患者的免疫巩固治疗提供了新证据，该研究是一项Ⅲ期随机对照临床试验，入组接受同步放化疗或序贯放化疗之后未发生疾病进展的Ⅲ期不可切患者，随机接受舒格利单抗或安慰剂治疗。在中期分析截止时间时，舒格利单抗组和安慰剂组由盲态独立中心审查委员会（BICR）评估的中位PFS分别为9.0个月和5.8个月，舒格利单抗显著降低疾病进展或死亡风险36%，舒格利单抗组和安慰剂组的12个月PFS率为45.4% vs 25.6%。” [4]
基层肿瘤防治如何破局
肺癌多学科团队协作（MDT）先行探路
对于类似Ⅲ期不可切NSCLC复杂的治疗方案，国内基层卫生系统肺癌诊治能力比较薄弱，已经不能应对每年大量新增肺癌医疗的需求。基于此，提升基层肺癌中心诊疗能力势在必行。
以肺癌为例，MDT有利于提高疑难复杂疾病的合理化、规范化诊疗水平，最大限度保障医疗质量和患者安全。比如，早期肺癌以手术为主，MDT小组的肺癌首席专家，选由胸外科主任、学科带头人来担任，按病种来管理，有效地控制医疗资源的匹配、技术规范、质量与安全等。
推动肿瘤防治体系同质化
实现“大病不出县”
由于农村地区医疗资源分配有限，诊疗水平相较于城市存在较大差距，破局的关键之一就是要做好疾病精准化诊治规划和建设。“一个医生诊治的病种不能贪大求全，而要专注于自己擅长的治疗领域，这样才能为百姓提供升级版的医疗服务，让他们放心留在本地治疗。”
“县级医院肿瘤科要想快速发展，学会向上‘借力 ’是一项重要的能力。根据政府柔性引才的政策，各县级医院可以联合省市级医院的专家定期跨院MDT会诊，以及建立起患者获取优质医疗资源的绿色通道。除因为设备等硬性制约需转上级医院治疗的患者外，应尽力在本地实现跟上级医院的同质化诊治服务。”
“在联动上级医院的同时，同样不能忽视基层。在医共体框架之下，县级医院可定期下沉到医共体成员单位开展基层联动会诊，与周围县区进行联动，通过多方的交流与经验探讨，推动县域肿瘤防治体系同质化发展。”
未来，基层肿瘤防治事业的快速发展是大势所趋，县域医疗机构应该提前布局，稳步推进肿瘤性疾病的规范化治疗，才能真正为实现“大病不出县”贡献一份力量。
参考文献：
[1] 闫兰芳,武云. 局部晚期非小细胞肺癌治疗现状及展望[J]. 癌症进展,2021,19(19):1957-1960,1973.
[2]虞思来,倪建佼,朱正飞. 免疫治疗时代不可手术局部晚期非小细胞肺癌的治疗:现状与展望[J]. 中国癌症杂志,2022,32(6):487-498.
[3]Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial:
Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol.
2022;40(12):1301-1311.
[4]Qing Zhou, Ming Chen, Ou Jiang, et al. Sugemalimab versus placebo after concurrent or
sequential chemoradiotherapy in patients with locally advanced, unresectable, stage III nonsmall-
cell lung cancer in China (GEMSTONE-301): interim results of a randomised, double-blind,
multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 ;23(2):209-219.
本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考
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