作者：中科大附属第一医院（安徽省立医院）钱莉莉

患者基本情况

姓名：刘金某，年龄：44岁，因腹胀半年余，发现盆腔包块一月余入院。

患者系腹胀半年余，近1月体重减轻10斤于外院就诊，B超提示盆腔子宫周围扫及范围约。14.7×6.4×11.9cm 的低回声包块，形态不规则，边界清晰，内部回声不均，可见少量无回声区。为求进一步治疗遂来我院就诊。

既往史：无高血压、糖尿病等合并症；无手术史、输血史。

月经史：初潮14岁，7/30天，经量正常，无痛经。

婚育史：1-0-2-1，已上环。

家族史：否认乳腺癌、卵巢癌、消化系统等家族性肿瘤史及遗传病史。

病史

妇科检查：  

外阴：婚产式。

阴道：畅，粘膜正常。

宫颈：光。

子宫：前位，触诊欠佳。

附件：左侧附件区可扪及直径约5cm包块，右侧附件区可触及直径约7cm包块，无明显压痛，质地硬，活动度差。

三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，盆底可触及包块。                 

实验室检查

CA125:1153 U/mL  HE4:827pM；CA199 、CEA 、AFP均阴性；D-D: 7.65ug/ml，血常规、生化未见异常。

2018-06-01 TVS+TAS： 宫体52mm×40mm×33mm，宫颈35mm×31mm。子宫前位，外形规则，回声均匀，宫腔内见节育环，环位正常。腹盆腔显示液性暗区，最深处31mm。盆腔左侧子宫左上方探及盆腔左侧子宫左上方探及74mm×61mm囊实性低回声包块，边界欠清欠规则边界 ，腹盆腔探及多处实性低回声区，边界尚清尚规则，包块将子宫包绕，无明显界限，较大的位于子宫右侧约76mm×44mm。

诊断：盆腔左侧囊实性包块伴腹盆腔积液（卵巢Ca可能）；腹盆腔多发实性低回声包块（继发灶可能）

2018-08-30 CT：1.子宫体积增大，请结合临床；右侧髂血管旁软组织影，考虑肿大淋巴结；子宫左上方囊实性占位，建议进一步检查；3.子宫右侧囊性密度影，考虑右侧附件来源囊肿可能；4.肝脏多发囊肿；5.胸部CT未见异常。

2018-06-01 CT：盆腔占位，考虑卵巢癌，腹腔、大网膜及腹膜后多发转移，脾脏及肝脏包膜下病灶，转移可能；肝脏及左肾多发囊肿；腹盆腔积液；胸部CT扫描未见明显异常。

诊断及治疗

诊断：卵巢癌？

治疗方案：卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术。

2018年NCCN指南

手术原则

对于初治的卵巢上皮性癌累及盆腔和上腹部的手术原则----尽最大努力实现对腹部、盆腔以及腹膜后病灶的去除，消除肉眼可见病灶。

为达到满意的减瘤，肿瘤细胞减灭术（所有期别）可以包括肠切除和/或阑尾切除术，对膈肌或其他腹膜表面剥离，脾切除，膀胱部分切除术或输尿管膀胱吻合术，肝部分切除术、胃大部切除术，胆囊切除术，和/或远端胰腺切除术。

方案第一步：手术

MDT（卵巢癌多学科团队）讨论，评估手术风险 ，备血 ，充分医患沟通。

2018-06-05 卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术：（逆行全子宫+双附件+脾脏+盆底腹膜+两侧结肠旁沟腹膜+左侧肾包膜病灶+部分直肠乙状结肠+阑尾+部分肝脏表面病灶切除术+腹主动脉旁及肾血管旁肿大淋巴结+右侧盆腔肿大淋巴结+骶前肿大淋巴结切除术+膈肌表面病灶烧灼术+乙状结肠-直肠吻合术）。

手术历时5h，术中出血：800mL，予输RBC 4IU、血浆4IU。

手术十分困难，尚顺利，减瘤满意，无肉眼残留病灶。

2018-06-11术后病理（18-1893）：（右侧附件、左侧卵巢）浸润性高级别浆液性癌。镜检：癌细胞异型，核分裂象多见，巢状、乳头状、片状排列，见大片坏死。脉管内见癌栓。

• 子宫内膜局灶复杂性增生，部分内膜内癌变。

• 子宫见浆液性癌累及，脉管内见癌栓。

• 结肠见浆液性癌累及，两切缘肌间见癌栓。肠系膜检及淋巴结4/8枚见癌转移。

• 脾脏、肝表面病灶、肾脏包膜表面病灶、腹膜病灶、网膜见癌累及。

• （膈肌）纤维组织、阑尾及（左侧）输卵管未见癌累及。

• 左盆腔）淋巴结6/6枚、（右盆腔）淋巴结6/8枚、（骶前）淋巴结6/6枚、（腹主动脉）淋巴结22/25枚见癌转移。

免疫组化（2018-3032）：CK（+），Vim（部分+），CK7（+），P16（+），P53（+约95%），PAX-8（+），WT-1（+），Napsin A（-），CD15（-），Ki-67（+约90%）。

术后诊断：卵巢高级别浆液性腺癌IV期（FIGO 2006）。

NCCN指南中化疗原则

方案第二步：化疗

2018-06-14 、2018-06-22、2018-06-29：安素泰+卡铂 周化疗3次

2018-07-19 、2018-08-12、2018-09-04、2018-09-25、2018-10-25：安素泰+卡铂 月化疗5次

2019年NCCN指南

基因检测

BRCA1 突变阳性 2018-12-20至今： 口服奥拉帕利 300mg bid。

随访

• 门诊定期随访。

• 肿瘤标志物满意。

• 妇科检查及影像学检查均无复发。

分析和总结

• 初始满意减瘤是患者预后的关键因素。

• 术后尽早化疗能改善患者预后。

• 维持治疗是手术及化疗后的重要补充。

• 医护及家人的陪伴是患者康复的保障！