临床表现

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，还可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。AECOPD症状通常持续7～10 d。AECOPD促使疾病进展，有些慢阻肺患者有频繁急性加重倾向（定义为每年有2次及以上的急性加重），健康状态也更差。因此，对于初始就医的AECOPD患者应认真询问病史（表1），了解既往急性加重风险与严重程度，并借助客观检查进一步确定，如胸部CT肺气肿、气道壁增厚及慢性支气管炎的表现等。

诊断

目前AECOPD的诊断主要依赖于临床表现，即患者呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。由于AECOPD的异质性，目前尚无生物标志物准确预测或诊断AECOPD，有些检验有助于研判AECOPD及其病因学诊断，如下呼吸道分泌物微生物检测、ABG、D-二聚体等。

鉴别诊断

首先应除外容易与AECOPD混淆的其他疾病，如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、PTE和心律失常等，并应评估药物治疗依从性及其效果。血N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平升高有助于鉴别心力衰竭引起的急性呼吸困难。AECOPD患者的鉴别诊断见表2。

AECOPD的严重性评估

结合症状、体征、ABG、稳定期肺功能与既往AECOPD综合研判（表3）。结合罗马提案与新版GOLD指南，建议AECOPD严重程度分级如下。

（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20～30次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧浓度（FiO₂）为28%～35%］而改善；PaCO₂无增加。

（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO₂为25%～30%）而改善；高碳酸血症即PaCO₂较基线升高，或升高至50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO₂＞40%而改善；高碳酸血症即PaCO₂较基线值升高，或＞60 mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。

辅助检查

AECOPD患者实验室检查经常被用于判断临床严重程度、鉴别诊断、指导治疗及评估预后。

血红细胞计数及血细胞比容有助于了解红细胞增多症或有无出血或贫血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。部分AECOPD患者的EOS、中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加，淋巴细胞绝对值降低提示免疫功能受损或新发某些病毒感染。痰中EOS增多提示糖皮质激素治疗反应性好。

文献报道，在除外合并哮喘后，20%～40%的慢阻肺患者稳定期以及急性加重期的气道EOS增多。中国AECOPD患者外周血EOS超过300个/μl的比例为17.4%。全血EOS计数与痰液和气道EOS水平有良好的相关性，可作为慢阻肺气道EOS增多的一种指标。AECOPD患者EOS增多是吸入性糖皮质激素（ICS）有效的预测指标。稳定期EOS增多（计数≥300个/μl或比例≥2%）者AECOPD发生率升高，而以气道嗜酸性炎症增加为特征的AECOPD患者呼吸困难症状通常较轻，故其病死率较低，住院时间较短。

PCT是甲状腺组织中C细胞产生的降钙素前体。在细菌感染时大量分泌，在病毒感染及非特异性炎症中PCT升高不明显。建议结合PCT、临床及影像表现综合判定AECOPD感染。AECOPD患者PCT明显升高还往往伴有较高的急性加重频率、住院频率及病死率。因此，PCT对AECOPD感染、病情严重程度、预后等都有一定预测价值。 

CRP是一种常用炎症标志物，可与脓性痰共同用于评估AECOPD细菌感染与预后。超敏C反应蛋白进一步提高了其敏感性。AECOPD患者血清超敏C反应蛋白水平明显高于健康人群，且与AECOPD严重程度密切相关。以CRP指导AECOPD抗菌药物治疗，可显著减少抗菌药物的应用。

ABG是一种提供有关动脉血氧合、肺泡通气、肺部气体交换和酸碱平衡的重要测试。ABG有助于AECOPD患者呼吸衰竭的诊断，确定氧疗的指征，判断治疗反应，以及评估代谢与循环灌注状态，是指导AECOPD治疗及其疗效评估的重要方法。ABG的适应证：呼吸室内空气时脉搏血氧饱和度（SpO₂）＜92%；有急性意识改变；血流动力学恶化；实施机械通气等。

NT-proBNP和肌钙蛋白

AECOPD和左心室心力衰竭在临床上经常并存。AECOPD患者血浆NT-proBNP浓度可以升高，合并左心室衰竭时升高更明显。肌钙蛋白常被用于评估急性呼吸困难患者是否有心肌损伤。36.5%的AECOPD患者血浆高敏感性心肌肌钙蛋白水平升高。无论肺部疾病的严重程度如何，AECOPD合并心肌损伤都会增加患者死亡风险。因此，当心电图异常或呼吸困难比AECOPD预期更严重时，应进行肌钙蛋白检测。

D-二聚体

慢阻肺患者存在PTE风险，其PTE发生率为5.9%～16.1%。不明原因AECOPD患者如合并PTE，其病死率增加，住院时间延长。对于疑似PTE的AECOPD患者，建议监测血浆D-二聚体。但D-二聚体正常并不能完全排除PTE。此外，D-二聚体在癌症、严重感染等患者以及妊娠期间也可以升高。

急性肾损伤（AKI）也是AECOPD的严重并发症，导致重症AECOPD患者病死率增加，是AECOPD住院死亡的独立危险因素。国外报道AECOPD患者AKI发生率为1.9%，并发AKI的AECOPD患者病死率为16.6%，远高于无AKI患者（4.0%）。同时，并发AKI的AECOPD患者常常需要机械通气治疗，且住ICU时间延长。

低钠血症是严重AECOPD患者预后不良的因素。AECOPD住院患者低钠血症发生率为15.8%。与无低钠血症的AECOPD患者相比，其住院时间延长，机械通气的需求更高，病死率增加。

AECOPD患者常见心电图异常表现包括右心房增大、右心室肥厚、右束支传导阻滞、肢体导联电压低、S1S2S3型、电轴右偏。合并急性冠状动脉综合征、心力衰竭和心律失常比较常见。老年人急性冠状动脉综合征的常见症状是呼吸急促，应注意ST-T变化，早期识别AECOPD合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。新发心房颤动在AECOPD患者中很常见，尤其在合并高碳酸血症和严重肺气肿患者。快速心房颤动与缺氧、β受体激动剂使用有关，可能进一步降低心室射血分数，加重低氧血症。多灶性房性心动过速也常见，并与AECOPD患者预后不良相关。通常情况下，纠正呼吸衰竭是AECOPD心律失常的根本治疗方案，比抗心律失常药物使用更为重要。

AECOPD患者应常规进行胸部X线检查，以初步鉴别呼吸困难急性加重的肺部原因。不推荐对所有AECOPD患者常规进行胸部CT检查。胸部CT指征包括：有X线胸片不能明确解释的肺部浸润，可疑肺间质性疾病，复杂气胸，新发生的严重呼吸衰竭，X线胸片可疑支气管扩张症、肺不张、胸腔积液、心包积液、肺部团块影，可疑肺脓肿、纵隔气肿等。约65%的AECOPD患者胸部CT呈现不同程度的肺部浸润阴影，其中1/3病例X线胸片未能显示。胸部CT还可以显示支气管壁增厚、肺气肿类型与分布、黏液嵌塞和气体陷闭等，展示慢阻肺病理特征。CT也是发现肺动脉高压（右下肺动脉残根征）、肺内空洞、闭塞性细支气管炎等表现的重要方法，甚至有益于肺曲霉病等特殊感染的早期发现。

对于临床PTE发生风险较高且D-二聚体升高的AECOPD患者，应进行CT肺动脉造影。备选方案是同位素通气-灌注闪烁显像、下肢静脉多普勒超声和超声心动图检查。后者对心脏结构、肺动脉高压、心功能及PTE评估意义重大，是可疑PTE患者临床路径规定内容。

有脓性或黏液脓性痰的AECOPD患者，应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液标本，并进行痰涂片、细菌培养及药敏试验。在肺功能为GOLD Ⅲ级和GOLD Ⅳ级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病菌。已较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染的可能性，特别是近期内反复住院的AECOPD患者。

对于重度AECOPD患者，推测可能为难治性病原菌（铜绿假单胞菌）或其他革兰阴性耐药菌（有使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗、病程迁延、每年急性加重超过4次、FEV₁%pred＜30%等危险因素的患者）感染,推荐采用气管内吸取分泌物（机械通气患者）进行细菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷采集标本进行检测。至于宏基因组高通量测序技术在AECOPD病原学检测中应用经验尚少，前瞻性研究正在实施中。

慢阻肺稳定期肺功能检查，FEV₁＜1 L提示肺功能损害极为严重。因为AECOPD患者无法配合，常难以满意地进行肺功能测定，不推荐常规实施。

节选自《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》