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小脑梗死综合征

2021-01-20作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

小脑梗死是由小脑血管的血栓性或栓塞性闭塞所致。临床表现与导致的功能缺失是与受累的特定血管及侧支循环的状况有关。主要症状包括头痛、昡晕、头晕、恶心、呕吐、步态不稳、肢体笨拙、构音障碍、复视与警醒的水平降低。诊断依赖于对眼球运动、协调性与步态的详细关注。最突出的体征包括肢体与步态共济失调、构音障碍、眼震、眼倾斜反应，以及精神状态的改变。运动症状可以是很轻的或缺如的，特别是在累及小脑的第Ⅳ小叶的梗死患者中。

根据病变的局部定位的分布，小脑梗死的四种类型被公认是对应于动脉的供血区的：①PICA（40%）；②AICA（5%）；③小脑上动脉（35%）；④皮质的分水岭与小脑深部白质边缘帯梗死（20%）。可确认两种不同的临床综合征：占位性小脑梗死伴第四脑室与脑干的受压，以及小脑梗死不伴第四脑室或脑干的受压。

可能引起脑干受压的占位性小脑梗死可表现突然起病的枕部头痛、眩晕、恶心呕吐、步不稳与构音障碍。患者经表现步态与躯干的共济失调，同侧轴性横行或二者兼有。这通常使他们不能直立。患者还可以出现眼震、同侧肢体辨距不良、构音障碍以及意识损害。水肿的小脑可以压迫中脑导水管或第四脑室，引起急性梗阻性脑积水，或者可压迫脑干而导致头痛加重、警觉水平下降，以及偶有头部倾斜。

公认的小脑组织疝有两种不同的综合征：下行性或扁桃体疝综合征，以及上行性或经天幕疝综合征。由于小脑受压成锥形，可有小脑扁桃体经枕骨大孔向下移位而引起延髓受压。扁桃体疝的临床表现包括颈强直、肩部感觉异常、角弓反张、心律与呼吸节律失常导致呼吸暂停与可能的死亡。

向上性经天幕疝时，小脑半球上面经小脑幕切迹游离缘发生向上的移位，导致中脑的受压。上行性小脑疝的临床表现包括昏睡、昏迷、瘫痪或向上凝视、中间位和无反应性瞳孔，以及异常的过伸姿势。大的小脑梗死倾向于累及PICA供血区、小脑上动脉供血区或二者。迟发性意识水平改变可以出现于缺血性症状起病后数小时至数日，或者孤立地或者伴发其他神经体征的加重。经常需要行急诊手术（如脑室造瘘术或后颅窝减压术或二者）。

临床谱的另一端包括非常小的（边缘带）不易定位于精确的动脉边界内的小脑梗死。在一项47例患者的研究中，Amarenco等把这些小的小脑梗死的机制归因于继发于心跳骤停的全面性低灌注(4%)，由于颅内动脉粥样斑或高凝状态引起小动脉或终末（软膜的）动脉病(20%)，由于大的椎基底动脉闭塞性疾病所致的局灶性小脑低灌注(34%)或脑栓死(23%)。在9例患者(19%)梗死的机制不明。

体格检查所见或为缺如或者包括宽基底步态、横行、轻度同侧的辨距不良、构音障碍或轮替运动障碍。小的（边缘带）小脑梗死的表现可模拟急性前庭神经炎，包括半规管不全麻痹。在大多数的病例，急性孤立的偏身共济失调是由于幕下的（小脑的）卒中。然而，幕上的卒中（如扩展至邻近内囊后肢的丘脑梗死和局限于内囊后肢的梗死或出血）由于阻断了在内囊水平的小脑通路，也可以引起孤立的偏身共济失调。

来源：神经内科及重症医学文献学习

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