冠脉CTA对于疑似阻塞性冠状动脉疾病患者的诊断效能

北京大学人民医院刘健、郭萌、卢亚辉

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健心荐语

目前尚不清楚对于哪些疑似冠状动脉疾病（CAD）的患者进行冠脉CTA具有最高的诊断效能。而且越来越多证据表明心脏影像学检查给医疗保健成本带来了负担，因此优化疑似CAD患者的诊断试验流程尤为重要。冠脉CTA有可能有助于除外阻塞性冠心病，但其作为疑似CAD患者的一线诊断试验仍有争议。

文章介绍

本研究为一项荟萃分析，收集使用个体患者数据来总结冠脉CTA诊断性能的研究，评估CAD的临床前测概率对冠脉CTA诊断准确性的影响，以评估根据临床风险冠脉CTA诊断或排除CAD的效能。本文于2019年6月发表在BMJ杂志。

研究方法

本研究是对个体患者数据进行的前瞻性诊断性研究的荟萃分析，已发表的研究通过Medline、Embase、Web of Science检索，未发表的研究通过直接联系研究者获得。

研究的入选标准为：

①冠状动脉CTA以冠状动脉造影（CAG）作为参考标准进行比较的前瞻性诊断试验研究，阻塞性CAD定义为直径狭窄至少50%；

②所有疑似CAD患者均有CAG的临床指征，并且所有患者均接受了冠脉CTA和CAG两项检查；

③用2×2或3×2交叉表提供结果，以比较冠脉CTA和CAG；

④主要结果采用广义线性混合模型计算得到的冠脉CTA预测阻塞性CAD的阳性预测值和阴性预测值。

使用无治疗/治疗阈值模型以确定CTA使用的适当的临床前验概率范围。阈值模型基于后验概率CTA阴性不少于15%、CTA阳性超过50%的病例获得。使用性别、心绞痛类型、年龄、计算机断层成像的层数分析冠脉CTA在相关亚组的诊断效能。

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图1 研究流程

研究结果

本研究共检索了65项前瞻性诊断试验的5332名患者的数据。结果发现，当前验概率在7%~67%范围内时，使用CTA的治疗阈值超过50%，非治疗阈值少于15%（后验概率）。前验概率为7%时，冠脉CTA预测阻塞性CAD的阳性预测值为50.9%（95%置信区间：43.3%~57.7%），阴性预测值为97.8%（95%置信区间：96.4~98.7%）；前验概率为67%时的阳性预测值和阴性预测值则分别为82.7%（78.3%~86.2%）和85.0%（80.2%~88.9%）。

冠脉CTA的总体敏感性为95.2%（92.6%~96.9%），特异性为79.2%（74.9%~82.9%）。与不超过64排的冠脉CTA相比，64排冠脉CTA的敏感性（93.4% vs. 86.5%，p=0.002）和特异性（84.4% vs. 72.6%，p＜0.001）均较高。冠脉CTA预测阻塞性CAD的ROC曲线下面积为0.897（0.889~0.906）。与男性相比，在女性患者中冠脉CTA的诊断效能稍差（曲线下面积：0.874（0.858~0.890） vs. 0.907（0.897~0.916），p＜0.001）。

年龄方面，75岁以上的患者冠脉CTA的诊断效能较其他年龄的患者低，曲线下面积为0.864（0.834~0.894）（与其他各年龄组相比，p=0.018）。心绞痛类型则对冠脉CTA的诊断效能没有明显影响，曲线下面积分别为典型心绞痛0.895（0.873~0.917），非典型心绞痛0.898（0.884~0.913），非心绞痛性胸痛0.884（0.870~0.899），其他胸部不适0.915（0.897~0.934）。

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图2 冠脉CTA的诊断效能与临床前验概率的关系

结论

在无治疗/治疗阈值模型中，当临床前验概率在7%~67%之间时，使用冠脉CTA对于稳定胸痛患者诊断阻塞性CAD的准确性最高。冠脉CTA的诊断效能不受心绞痛类型的影响，男性患者诊断效能略高而老年患者略低。

点评

该研究结果发现，冠脉CTA最适合用于前验概率在7%~67%范围内的疑似CAD患者。在这个低到中度的临床前验概率范围内，冠脉CTA能精确地筛选出后验概率低于15%的患者，这些患者应考虑其他胸痛原因，且能筛选出后验概率高于50%的患者，这些患者则需要进一步检查以明确是否患CAD。亚组分析中，该研究发现64排CT有助于提高诊断的准确率，男性患者和老年患者诊断效能较高，心绞痛类型与冠脉CTA的诊断效能无明显相关。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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