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急性大面积肺栓塞抗凝溶栓治疗

2023-04-26作者：医学论坛报孙天一资讯

静脉血栓栓塞，是一种慢性疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，全世界每年发病人数近1000万。诱发静脉血栓栓塞的主要危险因素包括大手术和活动性癌症，但大多数栓塞是无诱因的。诊断需要一系列序贯检查，包括预测静脉血栓栓塞的临床概率评分(如Wells评分)、D-二聚体检测和影像学检查。对于临床预测概率不高且 D-二聚体水平正常的患者，可以考虑排除静脉血栓栓塞。疑似深静脉血栓形成时，有必要行超声检查，疑似肺栓塞时应行CT或通气-灌注显像。直接口服抗凝剂(DOACs)是几乎所有静脉血栓栓塞患者(包括癌症患者)的一线治疗。在完成3-6个月的初始治疗后，如果是因一过性危险因素引起的静脉血栓栓塞患者可以停止抗凝治疗。静脉血栓栓塞复发的长期风险大于大出血长期风险的患者，如癌症活动期患者或无诱因静脉血栓栓塞的患者，应接受长期抗凝治疗。接受重大骨科手术或癌症手术的患者，一般需要进行药物性静脉血栓预防。

【专家介绍】

孔瑞泽 主任医师

云南省第一人民医院

云南省医学会血管外科分会青年委员

云南省医学会血管外科学分会糖尿病足学组副组长

血管外科学硕士、心脏大血管外科学博士

主要从事大血管疾病，包括主动脉夹层、胸腹主动脉瘤

外周血管疾病包括肢体动静脉血栓形成

动脉硬化闭塞、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张

内脏动脉瘤、肠系膜上动脉夹层的诊断和治疗

以一作和共同作者发表SCI论文多篇，参与国家自然科学基金3项

主持云南省科技厅面上项目一项，参译第7版卢瑟福血管外科学

2016年曾赴德国进修血管外科

病例基本情况

基本信息：患者，67岁女性

主诉：于3天前无明显诱因出现呼吸困难，晕厥1次，未行特殊处理。2天前再次出现晕厥1次，恢复后意识清醒，无肢体活动障碍、黑曚、心悸、头晕、头痛等不适。

现病史：行肺动脉CTA示：双肺动脉干及双肺各段肺动脉多发充盈缺损，考虑大面积肺栓塞改变。2022-10-30 01:00下肢血管超声：1.双侧下肢（腘、胫后、腓、小腿段肌间）静脉不完全性血栓形成。急诊以“肺栓塞、双侧下肢深静脉血栓形成”收住院。4月前于我院血液内科明确诊断：弥漫性大B淋巴瘤，遵医嘱规律化疗中。无高血压病、糖尿病、冠心病及其他。否认传染病史。否认外伤史。有手术史41年前曾行“剖宫产”手术；21年前曾行“纵隔肿瘤切除术”；14年前曾行“阑尾切除术”，具体不详。初步诊断:1.急性大面积肺栓塞 2.双下肢深静脉血栓形成 3.弥漫性大B细胞淋巴瘤（GCB型）Ⅳ期A组 IPI2分） 4.呼吸衰竭。

相关辅助检查

1. 肺动脉CTA示：双肺动脉干及双肺各段肺动脉多发充盈缺损，考虑大面积肺栓塞改变。

2.下肢深静脉彩超检查提示双下肢周围型深静脉血栓形成：

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3.入院实验室检查提示右心功能受损，支持大面积肺栓塞诊断

病例分析

患者，老年女性，既往弥漫性大B淋巴瘤病史，规范进行化疗中，有血栓形成的高危因素。患者病程中未出现明确双下肢肿痛病史，而是以突发晕厥就诊。影像学检查明确诊断大面积肺栓塞，双下肢周围型（腘、胫后、腓、肌间静脉）深静脉血栓形成。D-二聚体升高，血气分析提示呼吸性碱中毒，肌钙蛋白升高，BNP升高，提示右心功能受累，符合大面积肺栓塞诊断。因此，有急诊溶栓治疗指针。

手术计划

右侧股静脉入路置入下腔静脉临时滤器，植入滤器后，在滤器下方留置普通猪尾导管，术后给予间断注射尿激酶溶栓。

手术细节及术后管理

手术情况：

患者平车到达手术室，过床搬运过程中，突发口唇发绀，呼吸急促，予以紧急推注肝素半支，20万单位尿激酶，持续面罩吸氧，患者病情逐渐平稳。术中见右侧髂静脉、下腔静脉无明显充盈缺损，左肾静脉位于第一腰椎中下缘，右肾静脉位于第二腰椎上缘，术中置入腔静脉滤器于第二腰椎上缘，术毕造影见滤器无移位征象。

药物应用：

1）CDT： 20 万单位尿激酶，Q8h ，静脉注射，溶栓时间 72h；2500U普通肝素+50ml生理盐水，4.2ml/h持续泵入。

2）口服抗凝药物：利伐沙班（拜瑞妥） 15mg Bid 三周后转为20mgQd，持续3-6个月后门诊随访。

3）口服消肿：迈之灵 300mg bid。

术后观察及康复指导:

1）临床表现：患者溶栓过程中，呼吸困难明显缓解；

2）并发症：无出血等并发症；

3）监测指标：血常规、DIC；

4）康复指导：鼓励患者主动踝泵运动，呼吸功能锻炼。

术后管理：

出院前复查肺动脉CTA，提示肺动脉血栓大部分溶解，仅仅残留少量血栓。出院后半月返院行下腔静脉滤器取出。术后长期口服利伐沙班（拜瑞妥） 20mg, qd抗凝治疗至少三至六个月，根据复查情况决定是否长期抗凝治疗。

病例总结

（1）患者，老年女性，既往弥漫性大B淋巴瘤病史，有血栓形成的高危因素。患者病程中未出现明确双下肢肿痛病史，而是以突发晕厥就诊。

（2）患者病程中没有明确双下肢肿痛病史，而是以突发晕厥就诊，提醒我们大面积肺栓塞的患者，不一定会出现下肢DVT的典型症状，容易误诊。

（3）此类患者易复发，应注重术后足量、足程口服抗凝治疗，首选新型口服抗凝药物，如利伐沙班（拜瑞妥）。同时，应注意术后规律随访以及疾病的全程管理。

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