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被“豆浆”改写的一例TSH异常增高案例分析

2022-08-09作者:壹声资讯
甲状腺疾病非原创

作者:铜川市人民医院 刘涛



前  言


亚临床甲减作为常见内分泌异常疾病,妊娠期机体激素水平改变或分泌异常,导致免疫功能发生相应改变,进而导致甲状腺激素代谢紊乱而引发。适量的甲状腺激素有利于维持女性生殖内分泌轴的功能稳定,亚临床甲减可增加自然流产、早产、子代神经智力发育异常等风险,因此,妊娠期合并亚临床甲减一经确诊,及时有效的处理尤为重要。


临床上常以左甲状腺素钠片(优甲乐)作为替代治疗药物,可有效降低TSH水平。优甲乐是一种甲状腺激素类药物,左甲状腺素钠为该药物的主要成分,与机体甲状腺合成的甲状腺素完全相同。口服后于体内转化为三碘甲状腺原氨酸以实现维持身体正常发育、促进代谢、增加产热、提高交感一肾上腺系统感受性等效果。



案例经过


病史:患者女,33岁,2022年3月正常孕检检测甲功三项(FT3、FT4、TSH),TSH为4.75mlU/L,后诊断为亚临床甲减,规律服用优甲乐(四碘甲状腺原氨酸),定期检查TSH。2022年6月14日检测TSH为6.93mlU/L,因患者定期服药且既往TSH检测结果平稳(图1),2022年6月20日到检验科对本次结果提出疑问。


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图1 患者TSH近期检测结果



案例分析


1、检查患者样本,样本离心彻底,条码清楚,检测为双向通道,不存在样本张冠李戴的情况。


2、对当天质控结果进行分析,质控图延续性良好,两个水平质控结果均在控。


3、其他患者检测结果与临床相符,未提出质疑。


4、对该患者样本再次进行检测,检测结果为6.98mIU/L,本实验室检测平台为西门子Atellica生化免疫一体机,TSH两次检测结果一致。


操作过程没有错误,是什么原因导致本次TSH异常增高呢?


联系该孕妇,孕妇叙述自己当晚没有熬夜,睡眠正常,没有使用其他药物,与临床医生联系未发现其他干扰TSH的相关疾病。对该患者样本进行甲功七项目检测,进一步找原因。


检测结果(图2)T3:1.04nmol/L、T4:52.30nmol/L,由于该孕妇既往没有检查过T3、T4结果,无法比对此两项,从此结果看,T3、T4降低,TSH升高,为下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈正常调节,从检验结果来讲,检测结果无误。由于患者规律服用优甲乐(四碘甲状腺原氨酸),因此阅读优甲乐说明书。


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图2 复检甲功七项检测结果


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图3 停止服用豆浆后检测结果


优甲乐[药理作用]:优甲乐含有25~300μg与甲状腺产生的T4完全相同的合成甲状腺素T4。左旋甲状腺素(四碘甲状腺原氨酸,T4)由人体甲状腺合成和分泌。当甲状腺激素缺乏(甲状腺功能减退症)时,垂体前叶分泌促甲状腺素(TSH)增多,进而促使甲状腺合成和分泌T4。


目前血液TSH浓度已经被认为是反映依赖甲状腺激素代谢状况的首要指标。优甲乐通过人体内分泌的反馈作用机制,抑制TSH的分泌,进而达到减少甲状腺TSH受体和血液中TSH受体抗体,起到预防甲亢复发的作用。优甲乐还能够有效地抑制脑垂体TSH的过度分泌,从而达到预防术后甲状腺肿复发的作用。


从说明书中可以发现,优甲乐主要作用即为补充T4,通过反馈作用,抑制TSH的分泌,因此可以推断,是否该孕妇某种方式影响优甲乐的吸收,导致T4含量降低,从而致使TSH浓度升高。


在说明书中并没有给出具体影响优甲乐吸收的原因,查找相关文献,一项由加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院DeborahA.Chon等的研究表明,牛奶、豆类、浓咖啡、饮料等,会影响优甲乐的吸收。


患者是否存在饮用以上食物,导致优甲乐吸收不足呢?再次联系患者,询问患者是否食用以上食物,患者告诉我们,最近新购买了一台豆浆机,早上会喝一杯豆浆,但是是在服药后半小时之后饮用。听到这个答案,让我们也松了一口气,于是向患者说明相关影响因素,并告知患者,近期早上不要喝豆浆,或者在服药4小时候再喝豆浆。7月2日检测TSH结果为2.51mIU/L,检测结果与之前一致。得到患者的高赞,原来是一杯豆浆改变了TSH结果。


豆浆、牛奶等影响优甲乐吸收的原因可能为乳钙成分高,均匀化、吸收率都较好,会在胃肠道内与左旋甲状腺素发生非特异性吸附,干扰优甲乐的吸收。



总  结


除了饮食,以下因素也会影响优甲乐吸收:


药物:消胆胺、考来替泊、胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片、H2 受体阻滞剂以及质子泵抑制剂等通过各种形式妨碍其吸收。因此,这些药物最好间隔4h后服用。

优甲乐储存温度:优甲乐药物说明书建议储藏温度为25℃以下,尤其夏季,会发现患者甲状腺功能的指标会出现异常波动情况,或许与高温影响优甲乐药效有关。


服药时间:优甲乐主要在小肠被吸收,容易受胃内PH影响,进食后胃酸分泌量增加,因此建议用清水空腹服药,30min后进食,豆制品、牛奶等服药后4小时再食用,检测甲功项目尽量选用空腹采血检测,减少检验前对检测结果的影响因素。


购药途径:遇一患者,通过其他方式购买优甲乐,用量增加后TSH还是无法降到要求值,在我院购买优甲乐服用后TSH很快降下来。



专家点评


专家:王剑锋主任技师

随着检验技术的不断发展,临床医师、患者对检验人员解读报告能力的要求不断提升,本文从药理方面入手,剥丝抽茧,查找出导致TSH的影响因素。作为检验人员,除了做好基础检验工作,更应该关注检验结果的影响因素,做好临床报告解读工作。面对每一次患者对结果的质疑,都是一种挑战和进步,从检验中的质量控制查找可能存在的操作失误,到检验前的药物、饮食、采血时间等的影响因素,逐一寻找到影响检测结果的真正原因,不仅能提高检验人员对检验以外知识的学习,还能提升检验人员解决问题的能力,更能得到患者对检验人员的认可,提升患者就医体验感。检验人路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!



来源:检验医学

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