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一文看懂尖端扭转型室速的诊断及处理策略

2024-07-29作者：论坛报木易资讯

非原创

引言

尖端扭转型室性室速是一种多形态的室性心动过速，其特点是心电图上QT间期延长，并且心室搏动的振幅和极性发生扭转样改变。这种心律失常可能突然发生，并且风险极高，因为它可能导致心脏完全停止工作，即心脏骤停。本文将梳理关于尖端扭转型室速的诊断及处理策略。

1. 定义

尖端扭转型室速（torsades de pointes, Tdp）是室性心律失常的一种特殊类型，因其波形围绕基线不断扭转而得名。

2. 心电图特征

发作时QRS波振幅与波峰呈周期性改变，呈扭转样，频率160～280次/分。其他特征包括QT间期通常＞0.5s，U波显著。
常由R-on-T型室性早搏诱发；
可发展为室颤和猝死。

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图1 Tdp发作心电图

图2 Tdp静息心电图

3. 病因

病因分为先天性和获得性。先天性包括多种编码钠、钾离子通道的基因突变。获得性包括：抗心律失常药物，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺；抗精神病药或三环类抗抑郁药；美沙酮、红霉素、酮康唑；颅内出血；电解质紊乱，如低钾、低镁和低钙；急性心肌梗死或冠状动脉堵塞；肾脏损害；肝脏衰竭等。如果病因不明，就称为特发性尖端扭转型室速。

4. 处理

处理原则：首先应该评价患者的生命体征、意识水平，重点在于开通气道，建立呼吸和循环。如果尖端扭转型室速持续并且患者不稳定，需要立刻电除颤。

① 停用一切可能延长QT的药物

临床上导致QT延长的部分药物：临床上常见的是Ia类及Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普鲁卡因胺、奎尼丁及多菲利特等；抗组胺药物；抗感染药物主要集中在大环类脂类及喹诺酮类抗生素、抗真菌药；抗精神病药主要是吩噻嗪类、三环类抗抑郁药及安定类药物；抗肿瘤药他莫昔芬；钙离子通道阻断剂苄普地尔、尼卡地平；消化系统用药西沙比利。

② 积极纠正引起QT延长的病因

各种器质性心脏病（如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎以及心力衰竭）、完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常或是突然发生长间歇、代谢性疾病（如电解质紊乱：低钾血症、低镁血症、低钙血症）、其他疾病如颅高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能减退、液体蛋白饮食感染性疾病及肿瘤等。

③ 补钾补镁

推荐静脉注射硫酸镁，无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射并静脉维持；除非合并高血钾，否则都应补钾。TdP患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L。

④ 提高心率，缩短QT间期

提高心率最好的办法是临时起搏，适应于窦性心动过缓，高度或Ⅲ度房室传导阻滞或合并长间歇依赖合并Tdp；临时起搏要求频率要快，频率超过70次/分，可能需要110~120次/分连续起搏；在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物。最常用的药物是异丙肾上腺素1~4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90~110次/分之间。如果异丙肾上腺素治疗无效或对应用异丙肾上腺素有禁忌证时，可用阿托品替代。

⑤ 必要时电复律

对于TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电复律。对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360 J，双相波200 J）复律；对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死。

⑥反复出现的获得性LQTS合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β 受体阻滞剂或利多卡因治疗

⑦先天性QT间期延长伴TdP：积极纠正电解质紊乱。β受体阻滞剂可作为首选，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持在50～60次/min）。对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况较好者应安装植入型心律转复除颤器（ICD）。