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作者：上海市第六人民医院 岳华
要
点
提
示
骨质疏松症作为一种慢性代谢性骨病，需要全生命周期的骨骼健康管理。选用何种药物治疗，何时停止治疗，需要依据患者骨折风险、年龄、并发症、合并用药、身体状况乃至经济条件来个体化制定。
对于极高骨折风险人群，需要采取多种有效抗骨质疏松药物进行长期的联合或序贯治疗，以增加骨密度、持续降低骨折风险。
温馨提示：
钙剂与维生素D制剂作为骨骼健康基本补充剂，是骨质疏松症的基础治疗药物，需要长期应用，并且可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用（需要在充分了解患者体内维生素D水平及血钙、尿钙的基础上，决定是否给予补充及补充剂量）。此种联合不在我们下面讨论的范畴之内。
联合治疗方案
联合治疗针对的均为极高骨折风险人群，此类患者存在年龄偏高、多种慢性病共存以及脏器功能不佳等特点，应特别关注和判断药物治疗的利弊，务求“利大于弊”。
对于不同作用机制的药物联合，以循证医学证据为依据，结合药物经济学评价；对于相同作用机制的抗骨质疏松症药物一般不建议联合使用。
但是以下2种情况除外：
对于骨吸收抑制剂与促骨形成药物联合，基于循证医学证据的建议如下：
但上述两种联合治疗方案，目前缺乏骨折风险降低证据。考虑治疗的成本与获益以及未知的潜在不良反应，此联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。
序贯治疗方案
存在以下情况要考虑药物序贯治疗：
不同作用机制药物的序贯治疗
基于循证医学证据，先用促骨形成药物再序贯骨吸收抑制剂，是较为合适的序贯治疗模式。
特立帕肽序贯双膦酸盐或地舒单抗；
双重作用药物罗莫佐单抗序贯双膦酸盐或地舒单抗。
上述两种序贯治疗模式可有效维持或提高腰椎和髋部骨密度，持续降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
最新研究显示特立帕肽联合地舒单抗治疗后，序贯唑来膦酸治疗，单剂量唑来膦酸可有效维持全髋和股骨颈骨密度达2年；有效维持腰椎骨密度1年。可酌情用于骨折极高风险人群。
反观先用骨吸收抑制剂，再序贯治疗骨形成促进剂：地舒单抗序贯特立帕肽治疗，腰椎骨密度短期（半年）下降，股骨颈和全髋骨密度1年之内持续下降。
鉴于骨密度变化趋势，此种序贯模式尚待商榷，可酌情用于骨吸收抑制剂使用时间过长，颌骨坏死或非典型骨折风险较高人群的备选方案，或因骨吸收抑制剂长期使用，已出现颌骨坏死或非典型骨折且仍处于骨折极高风险人群的替代治疗方案。
相同作用机制药物的序贯治疗
口服双膦酸盐序贯唑来膦酸或地舒单抗治疗
可有效增加腰椎和全髋骨密度；地舒单抗增加骨密度更优，但由于研究人群数量较少，观察时间较短，目前尚无降低骨折风险对比数据。
因此，此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。
地舒单抗序贯唑来膦酸
此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案，可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。
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