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妊娠遇见心律失常，药物、电复律和消融，该如何抉择？

2024-09-06作者：论坛报木易资讯

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开启友谊“心”视野，共话心血管健康

本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心与中国医学论坛报合作推出。

2024年，友谊“心”视野继续沿用知识技能、指南解读和前沿进展三大专题板块，欢迎持续关注。

本期话题：妊娠期间出现心律失常的处理
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院心内科 杨延坤

妊娠往往伴随着心律失常风险的升高。

心悸症状在妊娠期间非常常见，最为常见的原因为窦性心动过速、房性早搏（简称“房早”）和室性早搏（简称“室早”）。其中，多达50%的妊娠女性的心悸可归因于房早和室早，它们大部分都属于良性，需要关注的人群主要为频发室性早搏且室早负荷较高的情况。除房早和室早外，其他的心律失常包括房颤、室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT，简称“室上速”）和室性心动过速（Ventricular tachyarrhythmias, VT，简称“室速”）。其中，房颤发生率占比呈增加趋势，这可能与妊娠时年龄增长、高血压、糖尿病、肥胖等因素有关。

无结构性心脏病患者有时也发作室速，但大部分为来源于右室流出道的单形性室速，通常不会引起血流动力学的恶化。无器质性心脏病患者可因QT间期延长和儿茶酚胺活性的增加而发生多形性室速。

缓慢性心律失常在妊娠期间是非常少见的，但是在器质性心脏病患者中可见。一度房室传导阻滞最为常见，可见于风心病或先心病患者中。莫氏Ⅰ型相对常见并且为良性，而莫氏Ⅱ型可进展为完全性传导阻滞，完全性房室传导阻滞可能为先天性的或获得性的，大部分女性在妊娠时已经接受起搏器植入。

对于血流动力学不稳定的患者，推荐进行电复律治疗。在整个妊娠期间，电复律都认为是安全的。虽然电复律诱发胎儿心律失常及早产的风险很低，但复律前后仍推荐进行胎儿监测。

对于良性心律失常，包括房性早搏、室性早搏和窦性心动过速，推荐安抚和期待疗法，建议戒烟、戒酒、避免咖啡摄入，温和的运动也是有益的。对于症状不能耐受者，推荐β受体阻滞剂，需要注意妊娠期间推荐选择美托洛尔和普萘洛尔，而需要避免使用阿替洛尔。对于室性早搏负荷较高者（>5%），需要咨询妇产科及心内科医师。

室上性心动过速

对于血流动力学稳定的SVT，推荐首先刺激迷走神经方法，如改良瓦氏动作。

如物理方法转复失败，静脉推注腺苷可作为急性期转复阵发性室上速（PSVT）的一线用药。其实，对于窄QRS波心动过速，均可考虑静脉推注腺苷治疗，此时其可以终止心动过速或揭示心律失常的潜在发病机制。

此外，静推β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）可作为二线用药，维拉帕米、地尔硫䓬可作为三线用药。如为预防PSVT发作，口服β受体阻滞剂（或联合地高辛）是合适的，但是在合并预激综合征（WPW）者，可考虑选择氟卡尼或普罗帕酮代替。

心房颤动和心房扑动

在不合并结构性心脏病，且血流动力学稳定的房颤或房扑患者，静脉用伊布利特或氟卡尼是可接受的。此外，在心率控制方面，急性期可选择静脉β受体阻滞剂，长期控制时可选择口服β受体阻滞剂。如β受体阻滞剂控制欠佳时，可考虑使用地高辛和维拉帕米。如房颤合并预激综合征发作时表现为宽QRS波心动过速，应考虑电复律治疗。此外，在合并先天性心脏病患者，房扑发作通常不能很好耐受，可考虑电复律治疗。

对于房颤或房扑患者，抗凝治疗原则同非妊娠患者。抗凝治疗的选择，包括低分子肝素、维生素K拮抗剂（如华法林）。由于缺乏安全性及有效性数据，妊娠期间禁用非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）。推荐妊娠早期及妊娠最后1个月使用低分子肝素，而在妊娠中期至预产期前1个月使用华法林。

室性心动过速

血流动力学不稳定的持续性室速，建议电复律。血流动力学稳定患者亦可以接受电复律或药物复律（利多卡因）。对于持续性、血流动力学稳定、单形性室速（如特发性VT）的急性转复，可考虑β受体阻滞剂、索他洛尔或心室超速起搏等。合并结构性心脏病的VT患者，常常需要接受β受体阻滞剂治疗。索他洛尔、美西律可作为二线选择。

多形性VT有进展为室颤风险，治疗包括去除诱因，包括纠正电解质紊乱，停用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物等，此时，硫酸镁可降低尖端扭转型室速（TdP）发生风险。来源于右室流出道的特发性VT通常血流动力学稳定，并且对β受体阻滞剂反应良好，而来源于左室流出道的VT，维拉帕米更为有效。

缓慢性心律失常

窦房结功能障碍

少数病例窦性心动过缓可能与妊娠期仰卧位低血压综合征有关。如存在症状性心动过缓，建议孕妇采取左侧卧位。如症状持续存在，则可能需要考虑临时起搏器植入。

房室传导阻滞

合并先天性三度房室传导阻滞的孕妇在妊娠期结局较好，尤其逸搏心律表现为窄QRS波时。对于存在症状性心动过缓症状和晕厥的患者，建议临时起搏，而稳定患者，不需要临时起搏处理。

导管消融术、ICD治疗

对于药物难治性心律失常，可考虑导管消融治疗。如果需要导管消融治疗，建议在妊娠中期进行，推荐在经验丰富的中心采用无射线电解剖标测技术实施。

对于SCD高风险患者，应该妊娠前考虑植入式心脏复律除颤器（ICD）。在妊娠期间，植入ICD并不会增加ICD相关主要并发症，如果存在植入指征，建议ICD植入。ICD植入建议在妊娠8周后可安全施行。

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科室简介

首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作，目前已发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研、防治及康复于一体，在心血管常见病、疑难重症的治疗和抢救方面处于国际水平及国内领先水平的科室。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。

心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数4500余例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了近年来心内科的多种新技术，包括经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄、经皮肺动脉瓣球囊成形术（PBPV）、经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip）；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术以及冠状动脉瘘介入封堵术等。

心内科目前具有博士研究生导师3名，硕士研究生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。承担首都医科大学研究生8年制、5年制理论、见习、实习教学任务、住院医培训基地任务以及留学生国际学院教学和临床带教工作。

中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。

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