李延兵教授：目前社会大众对骨质疏松症的认知水平不够，骨密度检测率较低，大部分患者在骨量下降初期没有采取及时的防控措施，而在出现疼痛、脊柱变形和骨折等情况后才发现自己患病，错过了骨质疏松症防治的最佳时机，因此我国骨质疏松症的防控形势还非常严峻，做好低骨量患者的早期筛查尤为关键。就目前而言，药物治疗仍是我国临床抗骨质疏松治疗的主要手段。抗骨质疏松药物按照作用机制主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物等。骨吸收抑制剂代表药物为双膦酸盐类（bisphosphonates, BPs）、RANKL抑制剂、降钙素等；骨形成促进剂代表药物为甲状旁腺激素类似物等；其他机制药物包括活性维生素D及其类似物等^[5]。

表1 抗骨质疏松症主要药物^[5]

注：RANKL为核因子κB受体活化因子配体；a此栏所列为研究证明能够改善骨质代谢的中药单体

不同种类的抗骨质疏松症药物机制各有特点，应用场景也有所不同。双膦酸盐类是临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，它可以通过抑制破骨细胞的功能来减少骨吸收。RANKL抑制剂能够阻碍受体结合，对破骨细胞的存活和发挥功能具有抑制作用，从而起到治疗效果。降钙素类药物在抑制破骨细胞活性、减少骨量丢失的同时可以有效缓解骨痛。雌激素可抑制骨转换，减少骨丢失，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。选择性雌激素受体调节剂可以在与雌激素受体结合时发挥类雌激素的作用，因此同样适用于女性患者。特立帕肽等甲状旁腺激素类似物可以刺激骨形成、增加骨密度、改善骨质量和降低骨折风险等，但这类药物有使用时长限制，停药后需要有其他药物来维持治疗效果^[4]。

另外，抗骨质疏松药物还包括其他机制药物，如活性维生素D及其类似物。目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。艾地骨化醇作为一种新型活性维生素D类似物，在1,25(OH)₂D 2β位引入3羟基丙氧基基团^[6]，使得艾地骨化醇在血液及细胞层级中更稳定，与维生素D受体的结合也更稳定，可以持久地作用于靶器官^[7]。从它抑制骨吸收的机制上看，艾地骨化醇可通过抑制S1PR2的表达增强破骨细胞前体从骨向血液循环的迁移，直接作用于破骨细胞前体细胞，抑制骨吸收；同时它可以促进富含RANKL的成骨细胞前体向缺乏RANKL的成骨细胞分化，使得破骨细胞前体从骨髓向血液迁移，间接作用于破骨细胞前体细胞抑制骨吸收^[8]。

图1 艾地骨化醇抑制骨吸收机制图^[6]

从促进骨形成的机制上看，艾地骨化醇可以通过Minimodeling机制（不依存于破骨细胞骨吸收，连续形成形态微小、水泥线较为平滑的新骨）促进骨形成 ^[9]。

图2 Minimodeling形成局灶性的新骨的代表性组织学图像（箭头所示局灶性新骨形成）^[9]

注：Trabecula，骨小梁；bone marrow，骨髓

除了独特的作用机制，在循证医学证据研究方面，中日III期随机对照试验(RCT)显示^[10-11]，与α-骨化醇相比，艾地骨化醇可以提高骨密度，降低椎体与非椎体骨折发生率且不过度抑制骨转换，安全性良好。与双膦酸盐的单药应用相比，艾地骨化醇的加入可以有效提高骨松患者的肌肉力量和动态平衡能力^[12]。与天然维生素D相比，艾地骨化醇在联合地舒单抗时能够更有效地提高腰椎、股骨颈和全髋BMD^[13]，为临床骨质疏松诊疗提供更多的方案选择。

李延兵教授：维生素D与骨骼系统、内分泌系统、呼吸系统等多系统密切相关，这使得维生素D及活性维生素D在多学科的临床应用中逐渐成为新的研究热点。临床上，骨质疏松往往会成为糖尿病患者的并发症，即糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，DOP），近年来发病率呈明显上升趋势。今年5月发表在《英国医学杂志》(BMJ，IF=93.33)的一项在日本人群中开展的糖尿病周围血管病变(DPVD)RCT^[14]显示，对于基础胰岛素分泌水平较低的参与者中，艾地骨化醇带来了明显获益（风险比0.41，95%Cl 0.23~0.71；P=0.001）。随访期间，与安慰剂组相比，艾地骨化醇组腰椎、股骨颈的骨密度和血清骨钙素浓度显著增加（均P<0.001），两组严重不良事件发生率无显著差异。这提示我们，在糖尿病性骨质疏松中，艾地骨化醇可能对胰岛素分泌不足的患者有潜在的治疗作用。