在2019年世界肾脏日，由刘志红院士牵头编写的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》正式发布。为此，《中国医学论坛报》邀请刘志红院士团队对该指南进行解读，以帮助肾科同道更好地理解指南要点。

作者：国家肾脏疾病临床医学研究中心 东部战区总医院 章海涛

▲章海涛副教授

2019年《中国肾脏病矿物质与骨异常诊治指南》正式公布，除了遵守循证医学证据和国际指南外，还纳入了100多篇来自我国的参考文献，虽然这些研究还存在一定不足，缺乏大样本、长期随访及随机对照研究，但是已经彰显了我国在慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）领域取得的成功。本指南的推出将进一步提升我国肾病治疗水平，造福广大肾病患者。本文将对本指南中关于CKD-MBD检查与评估的推荐意见作以解读。

选择合适的监测时机

推荐意见

• 对于成人慢性肾脏病（CKD）患者，指南推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶（ALP）水平，并建议检测血清25（OH）D水平。（未分级）

CKD-MBD相关生化指标包括血清钙、磷、iPTH、ALP、25（OH）D等。这些生化指标异常在CKD患者中很常见，出现异常的时间、程度和变化幅度个体差异很大，是诊断CKD-MBD的首要标志和治疗的主要依据。

目前大部分研究数据来源于透析患者，正常人群和非透析CKD患者的资料还比较缺乏。我国的资料显示，从CKD G3a期开始，较多患者出现钙、磷和iPTH异常，且异常比例随肾功能下降而增高。透析患者血清钙、磷和iPTH水平异常更常见。值得注意的是，国外研究发现，血清钙、磷数值在肾小球滤过率（GFR）＞40 ml/（min·1.73m²）时通常无明显异常，在GFR为20~40 ml/（min·1.73m²）时相对稳定；12%的患者在GFR＞80 ml/（min·1.73m²）时iPTH接近正常高限，近60%的患者在GFR＜60 ml/（min·1.73m²）时出现iPTH升高。

最近研究发现血清ALP升高是CKD G5D期患者死亡风险增加的独立危险因素，血透患者iPTH、磷等指标与死亡率呈“U形”或“J形”相关，血清ALP与死亡率则呈线性相关。

近年国内CKD患者开展25（OH）D检测逐渐增多，CKD G3a～G4期患者25（OH）D低水平与CKD严重程度相关。

因此，成人CKD患者推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、iPTH及ALP水平，建议检测血清25(OH)D水平。

动态监测，综合分析

推荐意见

• 对于CKD G3～G5D期患者，可以根据血清钙、磷、ALP、iPTH和25（OH）D水平是否异常及其严重程度，以及CKD进展速度来决定监测频率（表）。（未分级）

• 对于CKD G3a～G5D期患者，需要根据生化指标变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑（而非单个实验室检测结果）来制订治疗决策。（1C）

表  CKD各期MBD相关生化指标监测频率

注：随着肾功能减退，建议增加监测频度；CKD G5期含CKD G5D期。

CKD患者生化指标随肾功能的减退而变化，横断面的检查结果固然重要，但动态监测更有临床价值。

定期监测CKD-MBD各项生化指标的频度见表。目前没有数据显示提高监测频率对改善CKD-MBD患者预后有帮助，建议根据血清钙、磷、ALP、iPTH和25（OH）D的异常情况和严重程度以及CKD进展速度来决定监测的频率。对于已接受CKD-MBD治疗或出现血清生化检查异常的CKD患者，需要根据病情来调整检测频率，观察治疗效果和药物不良反应，并及时调整治疗方案。

在保证生化指标检查方法正确、结果可靠的前提下，对CKD G3a～G5D期患者，需要根据各项生化指标的变化趋势进行综合评估，不能以某个检测指标来制订治疗决策。

建立正确的检测方法

推荐意见

• 对于CKD G3a～G5D期患者，建议分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积（Ca×P）结果指导临床。（2D）

• 在CKD G3a～G5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用检测方法的信息，并报告关于操作规范、样本来源（血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。（1B）
  

生化指标的测量值受检测方法、批次、样本来源（血浆或血清）及操作规范性的影响，也受饮食、昼夜节律和季节等因素影响。

临床常规使用自动生化仪比色法检测血清钙、磷。与正常人群相比，CKD患者血钙波动较大，尤其透析后的血液浓缩对血钙值影响很大。血清离子钙具有生物学活性，占血清总钙的40%~50%。低蛋白血症时，血清离子钙相对增加，血清总钙值可能低估了离子钙浓度。当血清白蛋白＜40 g/L时，建议采用校正钙评估。校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+0.8×[4-血清白蛋白（g/dl）]。因离子钙检测费用较高，尚未常规开展。

血磷的波动性高于血钙，受饮食、昼夜节律、透析等因素影响更大。磷大部分存在于细胞内，pH值和血糖会影响磷在细胞内外的转运。透析患者血磷水平和透析相关，透析前血磷较高。钙磷乘积主要取决于血磷，其临床实用性不大。建议分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床。

PTH是一种含84个氨基酸的多肽激素，在血循环中存在4种形式：全段、氨基端片段、中间段和羧基端片段，后两种无生物学活性。目前实验室最常使用第二代技术来检测（即iPTH）。二代检测包含了1~84 PTH和7~84 PTH两种片段。三代检测可以真正检测1~84氨基酸全长PTH分子（wPTH），临床预测评估价值更高，但未广泛开展。

我国CKD非透析患者普遍存在维生素D缺乏，无论是正常人群还是CKD患者，低25（OH）D均与死亡率升高相关。高效液相色谱是检测25（OH）D的金标准，但复杂又昂贵，不能常规使用；放射免疫法只能检测血清总25（OH）D；液相色谱串联质谱法可同时检测25（OH）D2和25（OH）D3及总25（OH）D，是临床常用的检测方法。不同实验室和不同检测方法会导致检查指标偏差，因此维生素D的检测最好在同一实验室开展。1，25（OH）2D是维生素D的活性形式，半衰期短，受多种因素影响，目前不建议常规检测。

总碱性磷酸酶（t-ALP）作为诊断评估CKD-MBD的辅助手段，如果数值偏高，需要完善肝功能检查，除外肝病的影响。骨特异性碱性磷酸酶（b-ALP）和肾性骨病有较好的相关性，与透析患者死亡率的相关性较t-ALP更强，但由于价格昂贵，多数医院未常规开展。临床可采用t-ALP作为评估ALP水平的指标，建议有条件的情况下，将b-ALP作为评估CKD-MBD的指标。

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