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3月21日，国家卫生健康委办公厅发布了2025年《国家医疗质量安全改进目标》通知1（以下简称《通知》）。肾脏病领域的医疗质量控制重点指标有哪些？我们邀请解放军总医院孙雪峰教授，从医疗质量控制的角度，结合相关循证医学证据和指南推荐，剖析血液透析患者管理医疗质量控制重点。
专家介绍
孙雪峰 教授
解放军总医院主任医师、教授、博士生导师
国家“973”项目首席科学家
国家重大新药创制专项课题组长
中国医促会血液净化治疗学会主任委员
全军血液净化治疗学专业委员会主任委员
北京医学会血液净化分会副主任委员
“提高透析患者肾性贫血控制率”仍然在路上
2025年肾病学专业质控工作改进目标（提高透析患者肾性贫血控制率）
2021年国家卫生健康委首次提出“提高透析患者肾性贫血控制率”，已是第五次将其纳入国家医疗质量安全改进目标，经过全体血液净化医护人员的努力，全国血液透析患者的肾性贫血控制率（Hb≥110g/L）从2020年的40%，增加到2023年的46.5%。尽管取得了显著成效，但总体而言血液透析患者的肾性贫血控制率仍不理想，还具有很大的改进空间。
加强贫血相关指标检测是提高肾性贫血控制率的基础
依照国家卫生健康委办公厅发布的《肾病血专业医疗质量控制指标》1、《血液净化标准操作规程2021版》2以及《中国肾性贫血诊治临床实践指南》3的要求，血常规至少每3个月检测1次，血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度至少每6个月检测1次；但是2023年全国血液透析病例信息登记系统数据显示，全国有4次血常规登记结果仅仅30%，有2次以上血清铁蛋白登记结果仅仅26%，有2次以上血清转铁蛋白饱和度登记结果仅仅20%。因此，加强血液透析患者的血常规和铁代谢治疗的监测，是亟待解决的问题。
保障透析充分性是防治各种并发症的前提
尿毒症毒素是引发肾性贫血的重要病因，充分血液透析治疗、有效清除尿毒症毒素才能有效治疗肾性贫血。但是，2023年全国血液透析病例信息登记系统数据显示，全国血液透析患者的平均Kt/V达标率（Kt/V>1.2）为63.7%，平均UUR达标率（UUR>65%）为55.6%。因此，加强血液透析充分性管理也是亟待解决的问题。
有效纠正铁缺乏是提高肾性贫血控制率的关键
元素铁是骨髓成红细胞向成熟红细胞分化过程中合成Hb 必要原料物质。静脉铁剂可高效地升高Hb并维持达标水平，同时减少ESAs剂量和输血需求4，5。尽管HIF‐PHI可以改善铁代谢，但长期HIF‐PHI仍然需要口服铁剂，否则将引起绝对铁缺乏6，降低HIF‐PHI疗效。
合理使用ESAs和HIF‐PHI是提高肾性贫血控制率的核心
ESAs和HIF‐PHI是治疗肾性贫血的核心药物。依据患者年龄、生理需求及是否合并脑卒中、恶性肿瘤、心力衰竭和血栓栓塞疾病，个体化设置治疗时机与Hb靶目标；依据ESAs或HIF‐PHI治疗过程中的Hb变化，合理调整ESAs或HIF‐PHI剂量3；是保障肾性贫血治疗有效性和安全性的核心措施。
持续性治疗改进是提高肾性贫血控制率的必经之路
评估肾性贫血发生率的基础上，分析肾性贫血控制率不佳的原因，设立改进目标，通过质量改进提高肾性贫血控制率；并经过再评估与再改进，持续提高肾性贫血控制率。为此，今年的《通知》中增加了“医疗机构成立改进目标核心专项工作小组，制定质量改进目标管理制度”以及“按季度分析本机构落实目标的动态数据结果”的新要求。就某个血液透析室/中心而言，如果全部患者的肾性贫血控制率<50%，提示存在肾性贫血治疗的系统性问题，包括透析不充分、透析用水和/或透析膜生物相容性导致的微炎症状态、铁剂治疗不充分、ESAs或HIF‐PHI剂量不足以及透析用水铝超标、患者普遍继发性甲状旁腺功能亢进控制不佳等问题，需要针对这些问题进行系统性改进；如果全部患者的肾性贫血控制率>70%，则应个体化分析Hb未达标患者的病因，特别需要关注ESAs治疗低反应性以及是否存在恶性肿瘤及溶血性贫血、地中海贫血、血液系统肿瘤等非肾性贫血，并给与相应治疗。
提高透析患者血磷控制率
慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）可能导致患者骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常，血管或其他软组织钙化。血液透析患者CKD-MBD患病率高，增加患者的死亡风险，降低患者生活质量。
CKD-MBD中高磷血症的危害最大
血磷浓度每增加0.323 mmol/L (1mg/dl)，全因死亡和心血管死亡风险分别增加30%和50% 7。I、II、III期透析结果和实践模式研究（DOPPS）数据分析结果显示，无论甲状旁腺激素（PTH）≤或>300pg/ml还是血钙水平如何，血磷5.1～6.0mmol/L患者的死亡率最低8。
中国血液透析患者的CKD-MBD医疗质量管理亟待改善
依照上述法规和指南的要求1-3，血液生化至少每3个月检测1次，血清PTH至少每6个月检测1次；但是2023年全国血液透析病例信息登记系统数据显示，全国4次血钙和血磷登记结果仅仅12%；血钙控制率为61.2%，血磷控制率39.3%，血清PTH控制率为64.1%，血钙、血磷和血清PTH全部达标率仅仅16.2%。因此，通过提高血磷控制率有助于提高血钙、血磷和血清PTH整体控制率；从而提高CKD-MBD医疗质量管理水平。
基于上述两方面因素，2024年国家卫生健康委将“提高透析患者血磷控制率”纳入国家医疗质量安全改进目标，2025年继续实施。
2025年肾病学专业质控工作改进目标（提高透析患者血磷控制率）
提高血液透析患者血钾管理水平
高钾血症是血液透析患者常见并发症。2007-2010年28774～36888例的血液透析患者年度队列研究结果显示，血钾>5.5mmol/L发生率在长透析间期后透析前为58.7%～62.9%，在短透析间期后透析前为26.2%～28.8%9。
血液透析患者应至少每月1次监测血钾
多中心前瞻性队列结果显示，血钾>5.1mmol/L患者的1、2、3个月高钾血症发生率分别为56.7%、67.9%和75.7%；而血钾4.0-5.1mmol/L患者分别为17.4%、10.2%和5.9%，血钾<4.0mmol/L患者分别为12.8%、16.7%和22.6%，血钾<3.5mmol/L患者分别为2.3%、3.0%和4.6%10。
降钾治疗的关键之一是纠正细胞摄钾异常
血液透析患者饮食钾摄入减少，细胞内钾无改变或减少，细胞外钾增加或无改变，肾脏排钾减少或消失，肠道排钾增加（>钾摄入的30%），每次透析清除70～100mmol/L的钾11。控制饮食钾摄入2～3g/d（健康人2～4g/d）且每周3次透析的患者体内钾含量无改变或降低。因此，血液透析患者发生高钾血症的主要原因是细胞内外钾分布的异常，而非体内钾蓄积。所以，应首先系统诊治代谢性酸中毒、肌肉量减少、胰岛素抵抗等导致细胞摄取钾障碍的合并症，纠正后血钾仍然高于正常水平或难以纠正上述合并症时，应考虑使用降钾药物。
血液透析患者的理想血钾水平是4.0～5.5mmol/L
前瞻性多中心队列结果显示，校正混杂因素后与血钾5.0-5.5mmol/L比较，血钾≤4.0mmol/L显著增加全因死亡风险，血钾>6.0mmol/L增加全因死亡风险12；与血钾4.6-4.9mmol/L比较，血钾>5.6mmol/L显著增加全因死亡和心血管死亡风险13。
如何管理透析患者的血钾？
控制膳食钾摄入量：一般血液透析患者控制于2～3g/d，并避免高含钾膳食一次性大量服用；但膳食钾摄入量<1.5g/d显著增加全因死亡风险14。
纠正患者细胞钾摄入异常：对于合并代谢性酸中毒的患者给与碳酸氢钠治疗，控制透析前血清碳酸氢盐浓度>20mmol/L15；提高透析用水质量、采用高生物相容性透析器降低微炎症状态以及加强营养和运动，维持患者肌肉量，减少胰岛素抵抗；对于合并甲状腺功能减退患者给与甲状腺素治疗；停用交感神经阻断剂等。
对于可能存在体内钾蓄积患者清除体内钾：纠正患者细胞钾摄入异常后仍然反复发生高钾血症患者，给与降钾药物或者延长透析时间。
合理服用降钾药物：治疗高钾血症时降钾药物应空腹服用，目的是通过降低肠道钾浓度，提高血液-肠道钾梯度而促进钾经肠道排泄；预防高钾血症时应与膳食同时服用，目的是减少钾吸收。
避免血钾≤4.0mmol/L和血钾过大波动；血钾变异性显著增加患者全因死亡和心血管死亡率16；校正血钾水平后的血钾变异性显著增加全因死亡风险，而校正血钾变异性后的血钾水平与全因死亡风险无相关17。
总 结
此次《通知》继续将“提高透析患者肾性贫血控制率”和“提高透析患者血磷控制率”作为医疗质量改进的重点目标，目的是持续改进血液透析医疗质量，更好地造福尿毒症患者。血液透析患者血钾管理同样重要，也是血液透析医疗质量改进的重要部分和未来方向。
审批编号：CN-158230
有效期至：2025-07-14
本材料由阿斯利康(中国) 提供，仅供医疗卫生专业人士参考
参考文献
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