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自发性细菌性腹膜炎的诊断与鉴别诊断要点 | 指南共识

2021-09-13作者：论坛报小塔资讯

非原创自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%～70%）。

临床表现

肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。约1/3患者具有典型腹膜炎的症状与体征，表现为发热、腹痛或腹泻，腹部压痛和（或）反跳痛。大部分患者无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固型腹水、休克、肝性脑病等。

SBP高危人群包括曾发生SBP；老年人（> 65岁）；伴糖尿病；伴肝癌或其他肿瘤；使用免疫抑制剂；严重肝功能受损的患者（Child-Pugh B/C级、肝衰竭），食管胃底静脉曲张出血后者。对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热，或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症不典型的症状、长时间低血压（收缩压< 80 mmHg，且> 2 h）并且对扩容复苏无反应的腹水患者，要警惕SBP。

SBP诊断与鉴别诊断

SBP临床表现缺乏特异性，积极主动寻找SBP的证据非常重要。目前早期诊断基于以下几个方面：

1．有以下症状或体征之一：
（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；
（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；
（3）无明显诱因肝功能恶化；
（4）肝性脑病；
（5）休克；
（6）顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；
（7）急性胃肠道出血。

2．有以下实验检查异常之一：
（1）腹水PMN计数≥0.25×10⁹/L；
（2）腹水细菌培养阳性。
（3）PCT > 0.5 ng/ml，排除其他部位感染。
国内报道，体温、腹部压痛、外周血中性粒细胞百分比、总胆红素、腹水PMN计数5个指标联合对早期筛查无症状SBP具有一定的应用价值。

SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染：
（1）高热、寒战，体温> 39.5℃；
（2）感染性休克；
（3）急性呼吸窘迫综合征；
（4）不明原因急性肾损伤3期；
（5）外周血白细胞> 10×10⁹/μl；
（6）PCT > 2 ng/ml。

SBP临床特殊类型

1．腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水（CNNA）
其诊断标准为:
（1）腹水细菌培养阴性；
（2）腹水PMN计数≥0.25×10⁹/L；
（3）排除继发性腹膜炎；
（4）30 d内未使用抗菌药物治疗。
CNNA与培养阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性均无明显差异，因此认为，CNNA和SBP是同一个疾病。

2．中性粒细胞不增高的细菌性腹水（MNB）或称细菌性腹水（BA）
其诊断标准为：
（1）腹水细菌培养阳性;
（2）腹水PMN计数<0.25×10⁹/L;
（3）无明显腹腔内感染灶。

内容节选自《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》

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