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CN/FLEX/2005/0058   

液体治疗是围手术期管理非常重要的一部分，适当的液体治疗对患者术中循环稳定和术后恢复具有积极作用。由于肝移植患者具有特殊的病理生理学特点，液体治疗可以直接影响患者预后^[1]。2001年，Rivers 等首先提出了严重感染和感染性休克的早期复苏目标导向液体治疗(GDT)的概念，即以动态、定量指标为指导，根据不同层次的检测指标，结合相应治疗手段，将治疗逐步引向深入^[2]。近年来，GDT在肝移植围手术期治疗中逐渐受到关注，那么它是如何为肝移植围手术期液体治疗助一臂之力的呢？

既往有meta分析显示^[3]，与开放性液体治疗相比，围手术期目标导向液体治疗(GDT)更有利于围手术期的预后。Bundgaard-Nielsen 等^[4]通过对 1966年至 2006年Medline 数据库的文献搜索发现，有关围手术期GDT的文献有9篇，其中7篇显示患者住院时间缩短，2篇显示急诊病床或 ICU入住时间缩短，3篇证明患者胃肠功能更快恢复，4篇显示患者术后并发症发生率减少。那么，肝移植围手术期患者采用GDT是否同样有良好的效果呢？

据以往临床经验可知，肝移植患者在术前多已经存在有效循环容量欠缺，术中手术出血及血管阻断的操作进一步加剧有效血容量的不足。传统的开放性输液是通过大量的输液来维持血压稳定，保证了重要脏器的基本灌注，但是同时也加重了液体渗漏和组织水肿，尤其是在无肝期输入液体过多，血管开放后容量负荷过重，出现急性心衰及肝脏充血，增加了手术失败的风险^[5]。GDT可以根据围手术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围手术期血流动力学，既可维持有效血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，缩短患者住院时间，减少术后并发症^[1]。研究证实采用GDT方案的肝移植围手术期的患者术后首次排气时间、排便时间、ICU住院时间明显低于常规液体管理的患者，并且术后容量相关并发症发生率也明显降低(P＜0.05) ^[2]。

此外，肝移植患者由于肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的使用，长期处于免疫抑制状态，极易被感染。GDT 能通过维持或增加心输出量达到最佳氧输送，维持免疫细胞的内环境，保护组织遭受术前低灌注的风险，避免肠屏障紊乱及肠相关淋巴组织损害，从而促进组织愈合并降低感染率。研究证实肝移植围手术期患者实施GDT可减少医院获得性感染的发生，如手术部位感染、肺部感染和尿管相关性感染等^[2]。

《加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识》^[6]。指出，肝移植术中创伤较大，术中可能出现液体入量过多，术后出现肺水肿或急性肺损伤，肺部弥散功能障碍，术后补液需实行目标导向性治疗，尽量达到负平衡。因此，GDT对于肝移植围手术期液体管理的重要作用，值得临床重视。

那么，肝移植围手术期液体治疗的液体种类该如何选择呢？临床常用的液体包括晶体液和胶体液。晶体液具有价格低廉、增加尿量、平衡电解质的优点，但扩容效能差，仅有不到20%的晶体液可保留在血管内， 容易造成外周组织水肿。此外，晶体液不能提供良好的组织血供，在改善微循环、器官灌注及组织氧合等方面的作用远不及胶体液 ^[7]。胶体液对血容量的恢复与维持优于晶体液，且患者术后恶心呕吐、复视的发生率较低^[1]。

白蛋白是常用的胶体溶液之一，是血浆胶体渗透压的主要维持物质^[8]。胶体渗透压是血管内大分子物质产生的，阻止水从血管内逸出。相比其他血浆蛋白，白蛋白分子量相对较小，含量较多，是构成血浆胶体渗透压的主要成分。白蛋白携带高负电荷能够对阳离子如钠离子(Na⁺)产生吸引，使水分子随之通过毛细血管壁进入到血管内^[9] (图1)。

图1：胶体渗透压

临床应用的白蛋白有5%、20%及25% 3种浓度，输注5%的白蛋白可增加等体积的血容量，而输注 20%~25% 的白蛋白可达到高于输注溶液 4~5 倍体积的扩容效果^[10]。高浓度白蛋白能促进液体负平衡^[11]，液体负平衡有助于减少液体超负荷或组织水肿，减轻液体正平衡带来的心肺负担^[12]。与其他胶体相比，使用人血白蛋白不具有肾毒性^[13]。与输注低浓度溶液或不输注相比，输注高浓度白蛋白（20% 或 25%）溶液还可显著减少 AKI 发生率和死亡风险(图2)^[14]。

图2：高浓度人血白蛋白（20％ 或 25％）治疗与低浓度溶液（晶体，4％ 或 5％ 人白蛋白溶液）或不输注的对照治疗相比，减少 AKI和死亡率

此外，由于肝移植手术创伤大，出血量多，对全身血流动力学影响明显^[5]，肝移植围手术期使用白蛋白可以保持血流动力学稳定，同时还可显著降低术后肺功能不全风险^[15]。人血白蛋白的维持胶体渗透压稳定性、维持肾功能等优点，可为肝移植围手术期液体管理带来获益。

综上所述，目标导向液体治疗(GDT)是根据围手术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围手术期血流动力学。采用GDT方案的肝移植患者术后ICU住院时间明显缩短，术后容量相关并发症发生率明显降低。人血白蛋白是常用的天然胶体溶液之一，具有维持胶体渗透压稳定性、维持肾功能等优点，可为肝移植围手术期液体管理带来获益。

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