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天津医科大学总医院肾内示范病例

2023-05-24作者：医学论坛报醒醒资讯

示范基地

天津医科大学总医院刘友霞

他克莫司在膜性肾病患者中的应用

患者基本信息

患者信息：男性，60岁
主诉：间断下肢水肿半年，加重1月
现病史：患者半年前无明显诱因间断出现双下肢水肿，未重视。1月前自觉水肿加重，就诊于我院，测血白蛋白：31.5g/L，血肌酐：72.6umol/L，尿常规：蛋白3+、潜血1+，考虑“蛋白尿”，予“氯沙坦、黄葵胶囊”治疗。2天前复查血白蛋白：25.5g/L，血肌酐：75.6umol/L，尿常规：蛋白3+、潜血1+，24小时尿蛋白定量7216mg。为明确诊断收入我院治疗。
既往史：高血压病史3年，血压最高160/100mmHg，间断应用氯沙坦降压治疗，血压控制可；否认糖尿病，肝炎，结核等传染病史。
个人史：生于天津，久居本地，无吸烟饮酒史
婚育史：25岁结婚，育有1女，妻子和女儿身体健康。
家族史：父亲高血压病史，母体健，否认肾病等其他慢性疾病和其他家族遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：72bpm，R：20 bpm，BP：120/78mmHg身高：175cm 体重：70kg。神清、语利，眼睑无水肿，皮肤粘膜无苍白、紫纹。甲状腺不大，未及震颤及杂音。双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心率：72次/分，律齐，未及杂音。腹部彭隆，腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音。双肾区无叩击痛，双侧肋脊角、肋腰角无压痛，双侧季肋点、输尿管点无压痛。双下肢指凹性、对称性水肿。病理征未引出。

入院治疗

实验室检查：

肝功能：Alb：20.9g/L，ALT：23U/L，AST：26U/L；
肾功能： BUN：8.5mmol/L，Cr：64.0μmol/L，UA：278μmol/L ；
血脂：TC：6.73mmol/L， TG：1.95mmol/L， LDL：4.13mmol/L ；
凝血功能：FIB：4.1 g/L，D-二聚体：1290 ng/mL；
抗磷脂酶A2受体抗体定量检测：75 RU/ML（< 14.00）
尿常规： PH 6.0，PRO 3+，BLD：+；
尿相差镜检：WBC：4/ul，RBC：12/ul
24小时尿蛋白：7780mg，24小时尿白蛋白：5400mg
其他化验：血常规、电解质、风是抗体、免疫全项、ANCA、抗GBM抗体、肝炎全项、免疫固定电泳均未见异常

影像学检查：

腹部B超：右肾10.5×5.1cm，实质厚度约1.7cm，左肾10.7×5.1cm，实质厚度约1.7cm；双肾轮廓清晰，形态未见明显异常，包膜光滑，皮髓质界限清晰，。肝胆胰脾未见明显异常。

肾穿病理报告：

鉴别诊断思路-与继发性的膜性肾病相鉴别：

膜性的狼疮性肾炎：常见于年轻女性，有系统性红斑狼疮的多系统损害的表现。免疫荧光：各种免疫球蛋白补体成分呈阳性的满堂亮。病理：具有增殖性病变的膜性肾病的特点。
乙型肝炎病毒相关性的膜性肾病：常继发于乙型肝炎病毒感染，有乙型肝炎的临床表现或乙型肝炎病毒的复制。
恶性实体瘤及淋巴瘤导致的肿瘤相关性膜性肾病：常继发于肿瘤病史，肿瘤与膜性肾病的时间相隔一年以内，好发于老年人。

诊断：

肾病综合征
膜性肾病 II期
高血压病2级（很高危）
低蛋白血症
高凝状态
高脂血症

治疗方案：

糖皮质激素：美卓乐 20mg qd
免疫抑制剂：他克莫司 1.0mg bid
其他对症支持治疗药物：

降压：氯沙坦钾100mg QD
调脂：阿托伐他汀 20mg QN

抗凝：低分子肝素钠 4000iu IH QD，后改为利伐沙班10mg qd

其他：骨化三醇胶丸0.25ugQD，钙尔奇D 600毫克 QD

治疗效果：

病例总结

疾病治疗指南/共识/专家建议：

对于存在至少一种风险因素的MN患者，如果疾病进展，建议使用利妥昔单抗或环磷酰胺和类固醇治疗6个月，或使用以他克莫司为基础的治疗至少6个月，治疗选择取决于风险评估
IMN风险评估：

激素+他克莫司与激素+CTX在IMN治疗中的比较

入组患者：IMN患者，n=177
治疗方案：

他克组：0.05mg/kg/d，维持血药浓度在4-8ng/mL，连续服用6个月，6个月后逐渐减量，以 0.025mg/kg/d水平维持，泼尼松剂量为0.5mg/kg/d，并且8周后逐渐减少剂量，直到减到每天10mg维持量服用（n=60）
CTX组：100mg/d，连续3个月，泼尼松剂量为1mg/kg/d，并且8周后逐渐减少剂量，直到减到每天10mg维持量服用。

激素+他克莫司比激素+CTX有快速降尿蛋白作用

激素+他克莫司比激素+CTX不良反应发生率更低

激素+CTX与他克莫司单药在IMN治疗中的比较

入组患者：IMN患者，n=58
治疗方案：

FK506组：0.05-0.1mg/kg/d，根据血药浓度调整剂量，前6个月的血药浓度控制在5-10ng/mL，后3个月控制在4-6ng/mL。(n=30）
CTX组：静脉注射CTX， 0.5-0.75g/m2 ，前6个月每个月1次，之后2-3个月一次，累积量为150mg/kg，并口服强的松1mg/kg/d ，激素用量逐渐减少（n=28）。

他克莫司比CTX+激素起效快，缓解率高

与激素+ CTX相比，他克莫司不良反应发生率更低

膜性肾病是中老年人原发性肾病综合征的常见病因。
诊断特发性膜性肾病需逐一去除引发膜性肾病的继发性因素。
本例患者肾活检病理证实为膜性肾病，预后评估是中风险，应用激素联合他克莫司治疗效果良好。
患者应用他克莫司及激素后2月内尿蛋白明显下降，目前达到部分缓解，继续应用以达到完全缓解，但老年男性，需密切监测治疗过程中药物副作用。

示范基地

天津医科大学总医院刘友霞

他克莫司在膜性肾病合并IgA肾病患者中的应用

患者基本信息

患者信息：女性，35岁
主诉：间断下肢水肿半年，加重1周
现病史：患者半年前无明显诱因间断出现双下肢水肿，未重视。1周前自觉水肿加重，就诊于我院，测血白蛋白：31.5g/L，血肌酐：72.6umol/L，尿常规：蛋白3+、潜血3+，尿相差镜检WBC：4/ul，RBC：122/ul，考虑“肾病综合征？肾炎综合症”，予“氯沙坦、黄葵胶囊”治疗。2天前复查血白蛋白：25.5g/L，血肌酐：75.6umol/L，尿常规：蛋白3+、潜血,2+，24小时尿蛋白定量7216mg。为明确诊断收入我院治疗。
既往史：否认高血压，糖尿病，冠心病，肝炎，结核等传染病史。
个人史：生于天津，久居本地，无吸烟饮酒史
婚育史：25岁结婚，育有1女，丈夫和女儿身体健康。
家族史：父亲高血压病史，母体健，否认肾病等其他慢性疾病和其他家族遗传性疾病史。
体格检查： T 36.5℃，P 72bpm，R 20 bpm，BP 120/78mmHg。身高：155cm 体重：60kg。神清、语利，眼睑无水肿，皮肤粘膜无苍白、紫纹。甲状腺不大，未及震颤及杂音。双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心率：72次/分，律齐，未及杂音。腹部彭隆，腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音。双肾区无叩击痛，双侧肋脊角、肋腰角无压痛，双侧季肋点、输尿管点无压痛。双下肢指凹性、对称性水肿。病理征未引出。

初步诊断：

肾病综合征
肾炎综合症
低蛋白血症

入院检查

实验室检查：

肝功能：Alb：21.9g/L，ALT：23U/L，AST：26U/L；
肾功能： BUN：8.5mmol/L，Cr：64.0μmol/L，UA：278μmol/L ；
血脂：TC：6.73mmol/L， TG：1.95mmol/L， LDL：4.13mmol/L ；
凝血功能：FIB：4.1 g/L，D-二聚体：1290 ng/mL；
抗磷脂酶A2受体抗体定量检测：32.2 RU/ML（< 14.00）
尿常规： PH 6.0，PRO 3+，BLD：3+；
尿相差镜检：WBC：3/ul，RBC：144/ul
24小时尿蛋白：3852mg，24小时尿白蛋白：2410mg
其他化验：血常规、电解质、风是抗体、免疫全项、ANCA、抗GBM抗体、肝炎
全项、免疫固定电泳均未见异常

影像学检查：腹部B超：右肾10.5×5.1cm，实质厚度约1.7cm，左肾10.7×5.1cm，实质厚度约1.7cm；双肾轮廓清晰，形态未见明显异常，包膜光滑，皮髓质界限清晰，。肝胆胰脾未见明显异常。

肾穿病理报告：

肾穿电镜报告：

诊断：

肾病综合征

膜性肾病 II期

肾炎综合症

IgA肾病

低蛋白血症
高凝状态
高脂血症

鉴别诊断思路----与伴有IgA沉积的继发性膜性肾病如膜型狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等相鉴别。

膜型狼疮性肾炎：常见于年轻女性，有系统性红斑狼疮的多系统损害的表现。免疫荧光：各种免疫球蛋白补体成分呈阳性的满堂亮。病理：具有增殖性病变的膜性肾病的特点。
乙肝病毒相关性的膜性肾病：常继发于乙型肝炎病毒感染，有乙型肝炎的临床表现或乙型肝炎病毒的复制。

本例患者血浆抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R均为阳性，原发性膜性肾病合并IgA肾病诊断较为明确。

治疗方案：

糖皮质激素：美卓乐 30mg qd
免疫抑制剂：他克莫司 1.0mg bid
其他对症支持治疗药物：

降压：氯沙坦钾100mg QD
调脂：阿托伐他汀 20mg QN
抗凝：低分子肝素钠 4000iu IH QD，后改为利伐沙班10mg qd

其他：骨化三醇胶丸0.25ugQD，钙尔奇D 600mg QD

治疗效果：

截屏2023-02-01 15.13.31.png

病例总结

膜性肾病治疗指南：

对于存在至少一种风险因素的MN患者，如果疾病进展，建议使用利妥昔单抗或环磷酰胺和类固醇治疗6个月，或使用以他克莫司为基础的治疗至少6个月，治疗选择取决于风险评估

狼疮性肾炎是SLE患者最常见的临床表现和最严重的并发症之一。

截屏2023-02-01 14.19.24.png 截屏2023-02-01 14.19.37.png

对于存在至少一种风险因素的MN患者，如果疾病进展，建议使用利妥昔单抗或环磷酰胺和类固醇治疗6个月，或使用以他克莫司为基础的治疗至少6个月，治疗选择取决于风险评估
IMN风险评估：

环孢霉素和他克莫司经常与泼尼松（10mg/日）合用。在 4个月后如果没有效果应弃用； 12 个月后应逐减少剂量。

IgAN肾病治疗指南：

cIgAN/MN组患者蛋白尿和eGFR水平、肾病综合征百分比、高血压比远高于IgAN； cIgAN/MN组患者的肉眼血尿率、尿镜检血尿水平和血浆 IgA 远低于 IgAN
cIgAN/MN 与MN及IgAN患者病理资料比较：

cIgAN/MN和MN患者沿毛细血管袢PLA2R阳性率及IgG，C3阳性率相似，组间没有显着差异；

cIgAN/MN患者的新月体比例较IgAN患者少。
cIgAN/MN 与MN及IgAN患者蛋白尿的比较：

cIgAN/MN和MN患者的蛋白尿缓解率相似，高于IgAN组患者蛋白尿缓解率。

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治疗方案：

给予美卓乐30mg qd联合他克莫司1.0g bid治疗；
治疗2月后患者尿蛋白开始下降，血白蛋白开始升高；
目前患者达到部分缓解，继续规律减激素及联合他克莫司治疗。

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小结：

IgAN和MN共同发生在同一患者的情况少见，IgAN-MN患者常表现出与MN患者相似的临床病理特征，与IgAN临床病理差异较大； IgAN-MN血浆Gd-IgA1水平与MN无显着差异，两组均远低于IgAN患者；血浆抗PLA2R抗体水平低于MN组，高于IgAN组。 •本例患者临床表现为肾病综合症，肾活检病理证实为膜性肾病II期合并IgAN，预后评估是中风险，启动膜性肾病治疗，应用激素联合他克莫司治疗后，效果良好。 •IgAN-MN更可能是MN伴有IgA沉积或合并轻微IgAN，面对此类患者时优先考虑启动 MN治疗。

示范基地

天津医科大学总医院肾内科徐鹏程

他克莫司治疗乙肝相关性膜性肾病一例

病历资料

戈某某，女，29岁，已婚，未育

入院时间：2021-07-02 10:03
主诉：间断双下肢水肿5月，加重伴泡沫半月

现病史：患者于入院前5月因无明显诱因下出现双下肢、双足水肿，呈凹陷性，对称性，不伴尿色异常、尿量异常、夜尿增多，不伴口干多饮多尿，不伴光过敏、口腔溃疡、关节肿痛、皮疹等，不伴心悸多汗、多食消瘦，不伴全身骨痛，不伴皮肤紫癜等，入院前半月，双下肢、双足水肿加重，伴有泡沫尿，故来我院门诊，入院查生化：白蛋白26g/L↓，总蛋白 50g/L↓，尿酸 434umol/L↑。尿常规：尿比重 1.033↑，尿潜血 3+↑，尿白蛋白 4+↑，白细胞 56.7/μl↑，红细胞 182.3/μl↑，上皮细胞 47.0/μl↑，管型 3.20/μl ↑，白细胞(高倍视野) 10.2/HP↑，红细胞(高倍视野) 32.8/HP↑，上皮细胞(高倍视野)8.5/HP ↑，管型(低倍视野) 9.3/LP↑，酵母样菌 +↑。游离甲状腺素 8.97pmol/L↓。尿微量白蛋白肌酐比 2400.6mg/g↑。血轻链+ANCA+GBM+免疫固定电泳：κ轻链阴性，λ轻链阴性，免疫球蛋白G 阴性，免疫球蛋白A 阴性，免疫球蛋白M 阴性。ANCA-C型-IIF 阴性，ANCA-P型-IIF 阴性，抗MPO-ELISA <20.00RU/ml ，抗PR3-ELISA <20.00RU/ml ，抗肾小球基底膜Ab <20.00RU/ml。抗磷脂酶A2受体抗体 408.84RU/ml↑。门诊考虑“肾病综合征”，予肾炎康复片护肾治疗，症状有所好转，现为求进一步诊治来院，门诊以“肾病综合征，膜性肾病？”收住院。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

既往史：平素健康状况良好。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认传染病史。预防接种史按规定。无手术史。无外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。
个人史：出生于河北省，久居于天津市。否认吸烟史。否认饮酒史。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无新冠肺炎流行病学接触史。无近期高风险地区旅居史。

既往史：无特殊

入院治疗

入院查体：体温 36.5℃ 　脉搏 65次/分　呼吸 19次/分　血压 112/69mmHg。发育正常，体型无力型，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音、湿啰音，HR：65次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双侧肾区无叩击痛，双侧脊肋角无压痛，双侧腰肋角无压痛，双侧上输尿管点无压痛，双侧中输尿管点无压痛，双下肢无浮肿，病理征阴性。

2021.7.8行肾活检：

光镜检查：肾穿刺组织可见32个肾小球，1个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞及基质轻度局灶节段性增生，毛细血管基底膜弥漫增厚伴钉突形成，上皮下、基底膜内嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，小灶状萎缩。肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化。小动脉管壁增厚。
免疫荧光：可见6个肾小球。IgA±、IgG++++、IgM ++、C3++、C1q±沿肾小球毛细血管袢颗粒状沉积，C4、FRA为阴性。κ链：沉积方式同IgG，其余未见特异性沉积；λ链：沉积方式同IgG，其余未见特异性沉积。PLA2R(+) 。 HBsAg （++），HBcAg （±~+）。
病理诊断：结合临床，符合：膜型乙型肝炎病毒相关性肾炎，建议电镜进一步检查。