作者：杨蕊旭

糖尿病与脂肪肝的关系密切，脂肪肝是糖尿病患者最常见的肝损害的原因。糖尿病患者的胰岛素抵抗可引起高胰岛素血症及脂质代谢紊乱，导致肝脏脂肪蓄积，引起脂肪肝。2型糖尿病患者发生脂肪肝的风险是常人的2~4倍。

目前最新的国际共识建议，影像学或肝组织学证实的肝脂肪变如果合并2型糖尿病，可诊断为代谢相关肝脂肪变性肝病(MASLD)。糖尿病和脂肪肝有共同的危险因素以及发病机制。两者常常同时存在，互为因果。

糖尿病患者可能合并慢性噬肝病毒的感染，如与他人共同使用胰岛素针头、胰岛素笔、胰岛素泵可导致乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的慢性感染。同时亦可由于饮食不洁等感染甲型肝炎病毒以及戊型肝炎病毒造成急性肝炎。

且由于糖尿病患者免疫功能欠佳，一些非嗜肝病毒如EB病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等感染的风险较正常人更高，这些病毒的感染亦可造成肝功能受损。

糖尿病患者如果长期过量饮酒，可能导致酒精性肝病，可导致肝脂肪变性，脂肪性肝炎，表现为反复的肝酶升高，而严重酗酒可造成酒精性肝炎，短期内肝细胞大量坏死，主要表现为转氨酶升高，黄疸，可伴有发热、血象升高。

糖尿病患者血糖控制不佳者，在患者发生肠道感染、胆囊炎、胆道感染时，相比于正常人更容易继发胆源性肝损害甚至肝脓肿，这些亦是导致糖尿病患者肝损害的原因。

包括口服各种药物如中草药、降脂药（如他汀）、NSAID类药物、抗生素、免疫抑制剂、抗心律失常药物（如胺碘酮）、化疗药以及靶向药物等引起的肝脏损害。

因为糖尿病患者微血管病变及微循环障碍，可累及机体各脏器缺血缺氧，以及糖尿病患者的“慢性炎症状态”可引起肝细胞内酸中毒、氧供减少、氧消耗增加，炎症因子释放等，可使肝细胞破坏，转氨酶释放，尤其是当合并糖尿病酮症酸中毒时更易发生肝脏损害。

对于糖尿病患者发现肝功能异常，需仔细询问病史完善相关检查排查病因：

通过病史询问患者有无既往慢性肝病基础（如慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等），仔细询问发现肝损害前有无可疑药物暴露史以及开始和停用时间，尤其近6个月的接触史，并查询相关药物损肝害报道，完善RUCAM量表。了解有无可疑毒物（如重金属）接触，了解有无饮酒以及饮酒量，了解近期有无发热、肠道感染、胆道感染等症状以及病史。

完善肝功能检查以了解肝损害的类型（计算R值）、凝血功能等以评估肝损害严重程度。

完善嗜肝、非噬肝病毒感染抗体（如甲乙丙戊肝、EBV、风疹、CMV等抗体）、糖化血红蛋白、血常规、自身免疫抗体、免疫球蛋白，必要时完善铜蓝蛋白、血清铜等测定排查遗传代谢肝病。

完善腹部超声、Fibroscan，必要时完善上腹部CT或者磁共振MRCP评估胆道情况。

原因不明难以判断时可考虑肝脏穿刺。

• 如果是脂肪肝引起的肝损伤，应加强饮食、生活习惯、锻炼减重，减轻肝脏脂肪沉积；

• 如果是特殊药物引起的肝损害，应停用可疑损害肝脏的药物；如果是酒精相关的肝脏损害，应鼓励患者戒酒；

• 如果是噬肝以及非噬肝病毒感染引起的，如乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染，则需要相应抗病毒治疗；

• 如果是自身免疫相关肝病引起的肝损害，则需根据不同类型，予以相应药物治疗（若自身免疫性肝炎患者，应用糖皮质激素治疗时需加强血糖监测和控制）；

• 如果是遗传代谢相关的肝病如肝豆状核变性等，亦需要针对病因进行治疗。

糖尿病是可导致肾脏、心脏、视网膜、神经等全身多器官损害性疾病，亦可导致肝脏损伤。糖尿病患者中最常见的肝损害原因为代谢相关脂肪性肝病，但亦可与药物、酒精、病毒感染、胆道感染相关。糖尿病患者出现肝脏损伤时，应明确肝损原因并去除病因，可加用抗炎保肝药物治疗。重度肝损害患者有限选用胰岛素控制血糖。

对糖尿病患者来说，生活方式调整、戒酒、减重、锻炼、避免共用胰岛素针头，避免胡乱进补，加强血糖控制，定期检查肝功能是预防肝功能损害的措施。