作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻

黄峻 教授

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

20世纪80年代，炎症性心肌病这一概念便在国际心肌病分类指南中被提出，归类为继发性心肌病的一个独立类型，即由感染所致的心肌病，后者应有“心脏结构和功能改变”，甚至可更明确地表述为“心脏扩大和心力衰竭（心衰）”。故炎症性心肌病实际上指的就是炎症所致的扩张型心肌病（DCM）。

我国学者基本接受这一概念，但依传统习惯仍将其称为心肌炎和心肌病，并约定俗成地沿用至今。中国学者认为，感染后先有心肌炎，然后再演变为心肌病。因此，炎症性心肌病应包括心肌炎和心肌病这两个部分及其全过程。这一过程是变化的，可向前进展，也可在治疗后停止发展，甚至可以逆转。因此，炎症性心肌病的概念有两种理解：广义上包括心肌炎和心肌病，这是中国学者的普遍观点；狭义的仅指感染所致的伴心脏扩大和心衰的DCM，这是国外学者的广泛意见。两者并无高下对错之别，差异仅在视角。

中国学者的观念立足于临床实践，明确了疾病发生和发展的先后次序，脉络清晰；从起病至终末期可划分为不同的节段，有利于诊断、治疗和预防。近几年，新冠和甲流病毒感染对心肌侵害的影响，进一步证实中国学者的认识在临床上具有实用性和前瞻性。

心肌炎可进一步细分为急性心肌炎、迁延性心肌炎和慢性心肌炎三个亚型。感染所致急性心肌炎通常发生在感染后的第1个月，炎症反应（炎症风暴）会损害心肌，毁损的心肌组织诱发自身免疫反应（免疫风暴），导致心肌细胞和组织持续加剧损伤，进而发展为迁延性心肌炎（感染后的第2~3个月），并最终转变为慢性心肌炎（感染后3~6个月或以后）。慢性心肌炎迁延不愈，最终导致心脏扩大和心衰，进而演变为DCM。

这是一个链条式环环相扣的过程。在此过程中炎症反应与免疫反应相互交织，而到疾病后期，随着心肌重构的发生，交感神经系统和肾素-血管紧张素系统（RAS）被过度激活，进一步加重心肌重构，最终形成包括心脏扩大和心衰在内的典型的DCM。此病的过程长短和结局，并非如上述般模式化，实际情况变化多端、因人而异，主要取决于感染原（病毒）毒力的强度、个人的免疫能力、有无重要脏器的基础疾病与合并症，以及能否早期诊治等。而且，这一过程中还涉及其他机制，如氧化应激、血管内皮功能和渗出、血凝和血栓等。

原发性DCM通常称为DCM，反之亦然。继发性的DCM通常以病因命名，如缺血性、高血压、心律失常性等。原发性DCM的病因除遗传和自身免疫外，还包括隐匿性感染，只是由于当时条件的限制，无法被准确识别和证实。近10多年来，随着检测方法和影像学技术的巨大进步，隐匿性感染被暴露无遗。近些年，新冠和甲流病毒感染对心肌和心功能的侵害也被“和盘托出”，并精准揭示出此种侵害的多发性、严重性和临床特征的多样性。原发性DCM和炎症性心肌病之间的交集，令我们对心肌炎、炎症性心肌病和DCM有了更深刻的新认识。

根据近几年的临床实践观察，依据病情轻重可将急性心肌炎分为以下4种类型。

此种分类尤其提出和强调了隐匿型心肌炎与轻度心肌炎这两种类型，是有异于传统认识的，但这样做是符合中国国情的，也是针对病毒感染所致心肌炎新的临床特征应运而生。过去条件有限无法识别出急性心肌炎，现在我国城乡的基层卫生机构大多已具备一定的检测条件和器械装置（如心电图、胸部X线、心脏超声等），可以做到早期发现、早期诊断以及分级管理。应指出的是，我国心脏超声技术的广泛应用已超过绝大多数其他国家和地区，包括美国和欧洲。这将从根本上改变这两类患者的治疗效果和预后，也有助于密切随访并积累更多的临床经验。

心衰的阶段划分是对患者从仅有心衰危险因素，直至终末期心衰的发展时间过程，依病情轻重加以划分，故与同样依病情分类的急性心肌炎类型密切相关。心衰A期存在危险因素或动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），以及应用抗肿瘤药物或有遗传性心肌病家族史等。感染所致的隐匿型心肌炎可归入此期。心衰B期有心脏结构或功能改变，轻度心肌炎或隐匿型心肌炎患者出现原因不明的肌钙蛋白和（或）脑钠肽持续升高，可归入此期。中度和重度心肌炎归为心衰C期。显然，急性心肌炎的分类契合心衰的阶段划分，也契合阶段划分重在预防的宗旨，即要防止隐匿型和轻度心肌炎转变为中度和重度心肌炎。

这既是临床工作的需要，也是对心衰阶段划分的修订。中度和重度心肌炎均有心衰的临床表现，归入心衰C期并无争议。但两者又是有区别的，中度心肌炎为前兆性症状，而重度心肌炎有明显的心衰症状体征，故将心衰C期再区分，中度心肌炎为心衰C1期（早期），重度心肌炎为心衰C2期（典型期）是适当和有临床意义的。心衰一旦发生会持续且难以遏制地进展，直至终末期。心衰C1期的单列强化了预防心衰的必要性，犹如在关键时刻将患者拖住，防止其坠落，从而给予患者“重生”的机会，也赋予了医者救死扶伤的责任。

不同病程的3类心肌炎，即急性心肌炎、迁延性心肌炎和慢性心肌炎依其病情轻重分类，均可契合为心衰的各个阶段。

治疗后大体上有3种基本转归，一是向好，逐渐好转恢复;二是缓慢进展，转变为迁延性心肌炎，少数仍有望逆转病情，得以逐渐改善和恢复，但多数将进展至慢性心肌炎和DCM;三是向恶，病情不断进展，心衰加重，难以控制，直至死亡。后者要警惕是否为巨细胞心肌炎，可做心肌活检以明确诊断。在对每个具体患者作出诊断时，需仔细评估，确定其处在哪一个发展的阶段上，从而给予相应的治疗。这样的评估应反复进行，从而达到个体化管理的最佳疗效。

检测心肌损伤标志物和影像学方法可识别与诊断此型患者。可能转变为较重的类型，转变的时间长短尚不明确。炎症反应、免疫反应以及神经内分泌系统的过度激活均影响患者的病情转归。针对这3种基本机理的干预十分必要又顺理成章。

诊断明确后应酌情采用以下治疗措施：①短期的抗感染治疗；②改善心肌代谢和能量代谢的药物，包括维生素B和维生素C等；③肌钙蛋白持续升高的患者可考虑应用增强免疫功能的药物；④年长、体弱或反复感染的患者宜注射疫苗（如流感疫苗）等。患者可以从事正常的工作和生活，但需要调整节奏、注意休息、避免过劳和紧张焦虑，尤其需要定期随访和检查评估。

在日常工作中曾观察到肌钙蛋白升高的持续时间有1~2个月，也可长达6~12个月，其中低水平升高（为正常值的2~3倍）占时较长，尤其在后期阶段，提示相当多的患者有可能逐渐恢复正常。然而，之后是否会复发、如何复发以及后续影响等问题尚不清楚。

此类患者存在心肌重构，大概率会转变为中度和重度心肌炎，因此需要暂停工作，适当休息，积极防止和控制感染、心律失常、过度活动、紧张和焦虑等诱因。除隐匿型心肌炎的治疗外，还需要启动神经内分泌抑制剂以遏制心肌重构进展，切断心肌重构和神经内分泌过度激活之间的相互影响与恶性循环。预防心肌重构推荐应用”黄金搭档”，即肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和β受体阻滞剂。

中度心肌炎和重度心肌炎一样，原则上均可视为伴有心衰。从前者到后者仅一步之遥，任何加重心脏负荷和造成心肌进一步损害的因素都可能引发这种转变，犹如将悬崖边缘的患者推入心衰的深渊。中度和重度心肌炎两者的治疗原则相同，而治疗目标有所差异，前者是预防发生典型的心衰，后者则是遏制心衰的进展，在具体措施的把握上应有所区别。中度心肌炎患者除了隐匿型和轻型的基本治疗外，必须启动抗心衰的治疗。其中，射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）应采用“四联方案”，即钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）加上“金三角”药物［RASi、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）］；射血分数保留的心衰（HFpEF）则优先应用SGLT2i，并酌情联用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、螺内酯和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。“金三角”药物应逐渐达到目标剂量或可耐受剂量。

这是暴发性心肌炎的一种常见类型。对患者进行评估后应给予指南指导的药物治疗（GDMT）。部分患者起初呈现为HFpEF，而后转变为HFmrEF或HFrEF；也有部分患者起病即呈现为HFmrEF或HFrEF。无论哪种类型，急性（住院）患者的急性期治疗是相同的，均采用静脉给药方式。依据床边评估“干暖”“湿暖”“干冷”和“湿冷”的不同情况，酌情给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等。对于合并心源性休克和（或）呼吸衰竭的患者，应及时采用器械治疗，如心脏辅助装置、呼吸机和体外膜氧合（ECMO）等。治疗有效，病情趋稳后，在出院之前应考虑给予GDMT口服药物，自小剂量起始，出院后继续递增剂量。出院前还可考虑应用改善心肌代谢的药物维立西呱；如窦性心律≥75~80次/分，宜酌加伊伐布雷定。

据国内外近几年的临床观察性研究发现，新冠和甲流病毒感染所致的急性心肌炎和心衰患者的恢复状态有可能长久维持，至少相当大一部分患者未见再次复发，即便再次感染也未必会再次出现急性心肌炎。换言之，隐匿型、轻度心肌炎和中度心肌炎，早期发现和积极治疗后可以好转乃至完全恢复，预后较好。重度急性心肌炎及时治疗，部分患者仍有好转和恢复的可能。另有观察性研究结果显示，感染所致的伴有心衰的重度心肌炎，可能再次感染，但再次引起重度心肌炎可能性很低。

这一新的认识颠覆了传统观点认为初次发生的感染性急性心肌炎须由于反复感染才会演变为DCM，以及严重感染所致心肌炎在同样感染的情况下有可能再次发生心肌炎。

根据这一新认识，中度心肌炎患者的心衰前兆症状消失，心脏大小和心功能指标，以及肌钙蛋白和脑钠肽等水平均恢复正常后6~12个月，可以考虑减少剂量或逐渐停药。这一认识同样适用于重度心肌炎。当然，需强调这一新认识以及据此采取的减量和停药方法，不适用于通常意义上的DCM和非感染所致的DCM，尤其是病因无法消除的DCM。

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