食管癌是消化道肿瘤中预后较差的瘤种，也是危害人类健康的十大恶性肿瘤之一。中国是食管癌高发国家，其发病率居全世界之首，我国食管癌患者占全球的50%以上，死亡率高居我国恶性肿瘤第4位。尽管近10年来手术死亡率明显降低，但是术后5年生存率并没有明显提高，仍维持在20%左右。放射治疗是食管癌治疗的另一重要手段，而单纯放疗的疗效也不理想，5年生存率约为8%~10%。食管癌是高度侵袭性的肿瘤，就诊时50%的患者由于转移而不可手术切除，因此在治疗过程中应局部治疗（手术和放疗）与全身治疗（化疗）相结合，化疗药物在治疗肿瘤的同时，还能起到放射增敏、增加局部疗效的作用。以手术、放疗、化疗为基础的多学科综合治疗正越来越广泛地运用到食管癌的治疗中。本文将回顾综述食管癌放疗的现状及进展。

    随着放疗技术（如调强放疗、图像引导放疗、基于PET的计划设计等）和研究的不断进展，治疗理念也在发生改变，这些新技术的主要目标就是在对肿瘤实施精确放疗的同时使正常组织或器官的损伤最小。

    既往临床上应用最多的放疗技术是常规放疗和3DCRT。3DCRT的优势在于：① 使肿瘤靶区受到最大剂量的照射；② 减少周围正常组织器官所受剂量；③ 在没有增加并发症的基础上，提供了对食管肿瘤靶区潜在剂量的扩增，使肿瘤控制率有希望增加15%~25%。在过去10年中，3DCRT一度成为食管癌的标准治疗方案。

    适形调强放疗（IMRT）近年来在食管癌放疗中得到广泛应用，2011年食管癌NCCN指南提出应用IMRT作为食管癌放疗技术。与3DCRT相比，IMRT的主要剂量学优势在于能够尽可能地减少正常组织和危及器官的受照剂量。与常规放疗和适形放疗相比，其技术优势还体现在同一分次放疗中针对不同照射区域给予不同的照射剂量，因此，IMRT可以有效降低放疗的晚期副反应。另外，由于能够实现安全提量，也可进一步提高肿瘤的局控率。MD安德森癌症中心自1998年开始在食管癌放疗中使用IMRT，至2010年接受综合治疗的699例食管癌患者中，IMRT与3DCRT治疗患者的5年总生存率为42%对31%（P＝0.001），5年局部控制率为64.5%对66.4%（P＝0.894），5年无远处转移生存率为51%对48.7%（P＝0.739），治疗中出现2级以上体重下降的患者比例为16%对23%（P＝0.004）。由此可见，IMRT在食管癌治疗中疗效优于3DCRT，有可能降低治疗相关死亡。

   在放疗剂量学方面也有不少新的研究，Nutting等针对不同的射野角度比较了IMRT和3DCRT，发现采用常规入射角度（前后对穿野和两个后斜野）的IMRT可获得更好的PTV靶区均匀性，同时降低肺的受照剂量。处方剂量为18 Gy时，采用4野IMRT和3DCRT照射的肺平均受照剂量分别为11.0 Gy和9.5 Gy（P＝0.001），肺平均受照体积分别为18.8%和14.1%（P＝0.001）；而由于增加了肺的低剂量受照体积，9等分野的IMRT并没有显著优于3DCRT。Fu等研究发现，对于食管癌的IMRT，当射野数大于5时，靶区的适形性并不随着射野数的增加而提高。王军等亦报道，5野与7野是胸上段食管癌IMRT的优选方案。

    近年来，容积旋转调强放疗（VMAT）已应用于临床。它是在加速器机架连续旋转过程中，通过动态多叶准直器（MLC）连续运动形成一系列子野并配合通过改变剂量率形成可变束流来完成的IMRT方式，是一种兼有旋转照射优点的动态IMRT模式。国外多篇文献报道显示，VMAT在前列腺癌、脑瘤、头颈部肿瘤的剂量分布不亚于IMRT，且具有显著缩短治疗时间的优势。IMRT和VMAT在胸上段食管癌的优势主要体现于对脊髓的保护。张武哲等报道，在胸上段食管癌中，IMRT的脊髓D_max较3DCRT减少15.5%。与该研究相似，本院zhangrui等研究发现VMAT、IMRT的脊髓D_max分别较3DCRT下降17.3%和19.5%。当靶区体积较大时，VMAT、IMRT对脊髓的保护优势更明显。

    综上所述，对于胸上段食管癌，VMAT、IMRT可较3DCRT显著改善靶区剂量，更好地保护脊髓等正常组织。VMAT与IMRT在靶区及正常组织的剂量分布均无明显差异，但VMAT可显著缩短治疗时间，提高治疗效率。

作者 | 邱波  刘慧（中山大学肿瘤防治中心）