Q1：在本次新冠病毒奥密克戎变异株疫情期间，您作为领域内知名专家奋战在抗疫第一线。能否跟我们分享下，您近期抗疫工作的相关情况？

向天新教授：2022年，新冠病毒奥密克戎变异株全球流行，该变异株具有传播速度快、传染性强、隐匿性强的特点，不利于早期发现，容易造成扩散和外溢，短短1个月时间，国内多省份出现疫情，国内防控形势严峻复杂，我作为江西省疫情防控指挥部高级别专家组成员，积极参与到江西疫情防控工作中。

3月中旬，南昌市出现了奥密克戎毒株阳性感染者，南昌大学第一附属医院象湖院区作为新冠定点救治医院和江西省唯一的重型和危重型患者收治医院，及时响应，迅速动员，完善疫情防控领导指挥机制，最大限度调动各种力量参与疫情防控救治工作。

4月27日，上饶市万年县突发新冠疫情，我院医护团队再次赶赴上饶市区和万年县，参与新冠病毒感染者的医疗救治和院感防控工作，将分类、分区、分层的救治经验，精湛的技术、科学的态度以及专业的素养带过去，让每一位患者得到及时有效的救治，从而快速打赢这场疫情歼灭战。另外，我们还派出108人的医疗团队援助上海。

在省委省政府的坚强领导下，在省卫健委的指导下，目前我省已经实现了社会面清零，疫情防控工作取得了阶段性成果。

张维杰教授：作为首批奋战在吉林疫情一线的救治专家组组长，我们在疫情防治和患者管理方面做了大量工作。专家组每天早晨与一线医务人员进行联合早交班，听取各医疗区域患者的病情汇报，对一些危重患者和重点人群给予相应的意见。早交班结束后会深入病房，进行现场指导。除此以外，专家组还会对部分管理工作给予一定意见，例如新冠病房同质化管理和方舱医院的患者管理等。

我们定点支援的医院是尿毒症透析患者的定点医院，这类人群较为特殊，多数患者年龄较大、基础疾病较多。感染新冠肺炎的尿毒症患者，其初期病情往往并不严重，但在8~10天后会有明显的病情加重期，部分患者快速发展为重症，危及生命。因此在治疗时，不仅要控制新冠肺炎的进展，还需要对尿毒症和其他并发症进行治疗。此外，这类患者由于免疫功能较弱，难以达到三次Ct值＞40的出院标准，因此我们根据临床实际情况，对于尿毒症患者的出院标准给出建议。

支援疫情一线的经验也有助于我们完善所在医院的疫情防控工作。吉林省人民医院进一步改造了发热门诊，增加了缓冲区和隔离病房数目，完善了发热门诊疑似病例的管理流程，从而为更好地抗击新冠疫情做好充足准备。

Q2：近日，世界卫生组织（WHO）对发表于2020年的新冠肺炎治疗指南进行了更新。请您介绍下，对于新冠肺炎确诊患者的干预措施，本版指南的重点更新内容有哪些？

向天新教授：4月21日，WHO在《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）上更新新冠肺炎治疗指南。总结来看，其中针对非重症患者的两点更新意见最值得关注：一是强烈建议给极高住院风险的非重症患者（比如未接种疫苗、高龄或免疫抑制者）使用奈玛特韦/利托那韦片，但不推荐住院风险低的患者使用该药物。二是在有条件的情况下，推荐有极高住院风险的非重症患者使用瑞德西韦。

张维杰教授：WHO发布的新冠肺炎治疗指南与国内《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（以下简称《诊疗方案》）存在一定差异。

首先，在临床分型上，WHO指南将患者分为非重型、重型和危重型，其中非重型包括轻症型和无症状感染者，而国内第九版《诊疗方案》已将无症状感染者去除。

在治疗方面，两份指导文件均将奈玛特韦片/利托那韦片纳入治疗方法，我国《诊疗方案》中标明适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重症高风险因素的患者，而WHO指南中的适用人群为有极高住院风险的非重症患者；对于恢复期血浆，我国《诊疗方案》将其作为治疗手段之一，可有效弥补其他治疗药物效果不佳时的治疗手段缺口，但WHO指南不太推荐应用，这可能是由于国外献血机制与国内存在差异；对于糖皮质激素，WHO指南强烈推荐可用于重型和危重型患者。但我国对于糖皮质激素的应用持谨慎态度；中和抗体被推荐用于德尔塔毒株，但针对奥密克戎毒株时其效价降低，治疗成本成倍上升，因此WHO指南规定在非奥密克戎毒株时才能够应用中和抗体；此外，WHO指南推荐对于重型患者应用巴瑞替尼、托珠单抗，但目前国内多个城市这两个药物尚不可及。

Q3：新版WHO指南的推荐内容与我国国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》存在一定差异。面对新版WHO指南，中国临床医生该怎么做？

向天新教授：在“应收尽收，应治尽治”的前提下，我国临床医生应当结合卫健委《诊疗方案》和患者的个体情况，针对不同的患者，制定个体化的治疗方案，做到一人一策。对于婴幼儿和孕产妇，以及危重症患者，安排特护，做到精细化医疗。

我国传统中医药在面对新突发急性病毒性传染性疾病方面，具有独特的系统理论及宝贵的临床用药经验，有西医学无法替代的特色优势，我们可充分发挥我国中医药防治的特色优势，总结出中医特色治疗方案。

张维杰教授：我国临床医生还是应当首先遵循我国制定的《诊疗方案》，在个体化治疗时，尤其是在欠缺更好的治疗手段的情况下，可以借鉴WHO指南的意见。比如说，对于激素的使用，我个人觉得国内可以对重症和危重症患者适当放宽一些，小剂量应用五天具有较好的疗效，且安全性可控。再比如中和抗体和恢复性血浆，在无其他更好药物的情况下可以综合考虑。

Q4：今年2月，国家药品监督管理局（NMPA）附条件批准奈玛特韦/利托那韦在中国上市，此次新版WHO指南的更新之一是强烈建议给极高住院风险的非重症患者使用奈玛特韦/利托那韦。您在临床实践以及临床研究中，关于小分子药物的应用方面有哪些观察和考量？该药物的用药时机、用药后转归等是怎样的？

向天新教授：新冠疫情防控的有效手段包括接种疫苗、隔离管控以及抗病毒药物的研发和使用。随着近些年疾病新靶点和疾病指征不断取得新的发现，加之有机合成化学领域的爆发式发展以及各类检测技术的进步，小分子药物的研发突飞猛进。相对大分子抗体药物等生物技术，小分子药物有以下几点优势：

其一、大部分小分子药物可以口服，给药方便。

其二、小分子药物能很好地作用于细胞内与细胞外的靶点。

其三、部分小分子药物能通过血脑屏障，可用于脑部疾病治疗，目前作用于中枢神经体统的药物依然以小分子为主。

其四、小分子药物对储存环境的敏感性相对较低，储存运输方便。

但同时，小分子药物也存在一些劣势，包括特异性不高、副作用较大，半衰期短，常需一日一次甚至一日多次服用等。

奈玛特韦/利托那韦片作为针对新冠病毒的小分子抗病毒药物，研究数据显示，症状出现后3天内接受奈玛特韦/利托那韦片治疗的患者，新冠肺炎相关住院或因任何原因导致死亡的风险降低89%；症状出现后5天内接受治疗的患者，新冠肺炎相关住院或因任何原因导致死亡的风险降低88%。在28天随访中，服用奈玛特韦/利托那韦片的患者没有报告死亡。

在真实临床中，奈玛特韦/利托那韦片需要在新冠肺炎确诊以及出现症状后5天内尽快服用。针对高龄，基础疾病多，自身免疫下降，未接种新冠疫苗患者，肺部出现明显与病毒性肺炎相关的影像学改变，都建议尽早服用。

应用体会来看，该药物具有良好的疗效，可以缩短病毒转阴的时间，降低死亡风险，但使用过程中要注意遵循一定的临床指征，特别是对于肾功能异常患者；使用过程中，基本未观察到明显的药物不良反应，安全性较高，但仍需综合评估。

张维杰教授：奈玛特韦/利托那韦，是3CL蛋白酶抑制剂奈玛特韦与抑制CYP3A介导的奈玛特韦代谢的利托那韦的复方制剂，由300mg（两片150mg片剂）的奈玛特韦和一片100mg的利托那韦进行组合给药，每日早晚给药2次，持续5天。研究证实其能够有效降低新冠肺炎患者的重症率、住院率和死亡率。目前，NMPA附条件批准了该药在中国上市，用于治疗发病5天以内的伴有进展为重症高风险因素的成人新冠肺炎患者。临床中建议适合人群尽早应用，从而能够更早获益。

在具体应用该药物时，需要关注患者的肝肾功能状态。对于肾功能异常患者，若肌酐清除率在60%~90%，则无需调整剂量；若肌酐清除率在30%~60%，需要将奈玛特韦改为一次一片，利托那韦无需调整；若患者肌酐清除率不足30%，则不能应用该药物。对于肝功能异常患者，中度患者可按正常剂量给药，重度肝损伤则需停药。此外，孕妇、儿童和免疫力功能低下等特殊人群中，奈玛特韦/利托那韦暂无临床数据支撑，临床中用药需谨慎。

安全性方面，奈玛特韦/利托那韦在临床中最常见的不良反应是口苦，这可以通过饮用甜果汁等饮料改善症状。说明书中提及的其他不良反应，例如恶心、呕吐、腹泻、头痛，在临床应用中十分少见。在药物相互作用方面，奈玛特韦/利托那韦是代谢酶抑制剂，因此会影响其他药物的代谢，应按照说明书内容，在治疗期间停用他汀类、抗癫痫药物、抗真菌药物等。

张菁教授：奈玛特韦/利托那韦在美国开展了几项大型安慰剂对照研究，具有较为充分的循证医学证据。在我国，该药物的桥接临床试验（PK研究）在复旦大学附属华山医院开展。在上海疫情非常紧张的情况下，我们也尽全力完成了试验，为该药物在中国附条件上市提供了高质量的研究数据。

奈玛特韦/利托那韦等小分子抗病毒药物是目前国际主流的新冠肺炎治疗药物，具有短程应用、快速起效、作用全面、靶点清晰（阻断病毒RNA复制）等优势。由于利托那韦是肝细胞色素P450酶（CYP）3A的抑制剂，导致其在临床应用时会与CYP3A底物和诱导剂发生相互作用，但医生不必担忧，由于奈玛特韦/利托那韦仅短程应用5天，根据我们既往与临床医生开展的一系列研究，在保证用药者的基础疾病可控，且避免禁忌用药的前提下，奈玛特韦/利托那韦也可以用于有基础疾病患者的治疗中。相信随着药物在广泛人群中的应用，将积累更多临床数据，指导我们在更好地应用此类药物并对患者开展综合管理，填补相关临床研究的空白。

对于新冠肺炎的新药研发，我们已开展了单克隆抗体（单抗）以及双克隆抗体（双抗）等中和抗体临床研究，现在则主要聚焦抗病毒小分子新药。对于单抗类药物，我们开展的研究显示单一单抗治疗对于新冠病毒变异株的效果不尽人意，因此我个人对此类药物的前景不是很乐观。对于双抗类药物，文献报道其对于奥密克戎变异株有一定效果，期待后续有更多的补充研究，为临床应用提供更多证据。

Q5：真实临床中既需要指南的指导，也需要根据临床实际情况开展诊治。请您基于丰富的抗疫实战，跟医生读者们分享相关经验？您对于不同分型的新冠肺炎患者的治疗方案是怎样的？

向天新教授：在真实临床中，奥密克戎毒株感染患者90%以上为无症状和轻型病例，轻型占比更高。对于无症状和轻型病例，可建设方舱医院进行集中隔离管理，期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。

对于普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。具体的治疗方案包括抗病毒治疗、免疫治疗，中医治疗、抗凝治疗和呼吸支持等，如上文所述，临床医生需要结合《诊疗方案》和患者个人情况，制定个体化治疗方案。

张维杰教授：对于新冠肺炎的治疗，需要在遵循《诊疗方案》的基础上，开展个体化的治疗方案。

对于轻症患者，若存在发展为重症的危险因素，应及时开始小分子药物治疗，以期在最短时间内降低病毒载量，从而降低疾病进展的风险，与此同时，早期用药也可以减少传播的风险。

对于重症患者，一定要加强监测，及时发现脏器衰竭的征兆并尽早干预，例如为呼吸衰竭的患者根据病情严重程度及早应用经鼻高流量湿化治疗仪、机械通气，甚至应用体外膜肺氧合（ECMO），为心脏衰竭的患者及早开始抗血小板聚集、扩冠、调脂、强心、利尿、防止心室重构等治疗干预。目前，用于重症患者的药物十分有限，可用于临床的有中和抗体、激素、恢复期血浆、丙种球蛋白等，在有条件的情况下，需要根据情况选择合适武器开展积极的治疗。此外，中医中药在对抗新冠肺炎之中也展现了重要的价值，应有机整合到新冠肺炎的治疗之中。