作者：北大人民医院 郭继鸿

准确迅速地识别F波对房扑的诊断至关重要，而精准辩别F 波的极向对房扑分型诊断有着决定性意义。

一 般认为，房扑F 波都为双向锯齿波，这使F 波极向的判定常能遇到困难（图12）。

图12 房扑F 波为双向锯齿波

因此，为提高心电图对房扑及其亚型的诊断能力，本文提出将F 波再分成A 波和B 波两部分的新观点，旨在提高临床和心电图医生对房扑及分型的诊断能力。

一. 房扑F 波与窦性P 波的区别

众所周知，窦性P 波由右房和左房先后除极共同形成，因窦房结位于右房上部，故窦性心律时右房先除极，左房后除极，使P 波的前1/3 为右房除极产生，P 波的后1/3 为左房除极产生，中间1/3 则是两房同时除极形成（图13A、B）。

图13 窦性P 波与房扑F 波形成的比较

图中A、B 显示右房先除极，左房后除极而形成窦性P 波；图C 显示房扑F 波是右房的心电现象，左房除极仅影响F 波形态而房扑的F 波却不同，其为局限在右心房的心电现象，属于三尖瓣峡部依赖性房扑，整个F 波持续存在右房除极，而同时发生的左房除极仅影响了F波图形，因此F 波是右房和左房同时除极形成的融合波，不存在右房先除极、左房后除极的情况。

二. 右房电激动向左房传导的三个突破口

右房与左房经房间隔相邻，右房的电激动可经房间隔向左房传导和扩布，而经房间隔将右房电激动传给左房的作用并非均匀一致，其中有三个优势传导部位或称向左房传导的三个突破口（Breakingout）。根据突破口的位置不同，分别称为上突破口（经Backmann's 束），下突破口（经冠状静脉窦口），中突破口（经卵圆窝）（图14）。这三个突破口对房扑F 波的分期作用很大。

图14 右房电激动向左房传导的三个突破口

三. 三尖瓣峡部依赖性房扑F波的分期

（一）步骤与方法

1. 确定每个F 波的起点与终点

先确定每个F 波的起始和结束点（图15），图15A 的每两条蓝色竖线之间为一个完整的F 波，可见每个F 波的振幅高低，时限宽窄，形态均一致。

图15 房扑F 波的分期

2. 心房快速除极波：A 波

从F 波起点到第一个锐利波的结束为A 波（图15B），A 波是时限短，振幅高的一个锐利波，其为该时左、右心房同时、同向的除极波融合形成，A 波时限常<50%的F 波总时限。

3. 心房缓慢除极波：B 波

从F 波的A 波结束点到整个F 波结束点之间为B 波，B 波的形成是该时右、左心房的除极方向相反或成一定角度而发生了相互抵消的结果。B 波的特点是平坦而缓慢，除极方向与A 波相反（图15C）。

从图15C 看出，B 波除方向与A 波相反外，其振幅较低，时限较长（>50%的F 波总时限），但这部分的图形绝不是等电位线。只是右、左心房肌的除极方向不一致，使房内和房间的除极向量相互抵消的结果。

F 波的A、B 两波的分期适用于每例典型房扑波的分期。图16 是3 例房扑患者的心电图。可以看出，一旦进行了这种分期，可使心电图阅图者对F 波产生入木三分的更深刻认识。

图16 房扑不同病例F 波的A、B 波分期

4. F 波的极向

F 波经过A、B 两波分期后，最终将以振幅高、时限短、锐利的A 波方向做为整个F 波的极向，进而做出房扑分类或称分型的诊断。

（二）房扑A、B 两波的形成机制

1. 逆钟向折返的房扑

现已明确，90%的三尖瓣峡部依赖性房扑为逆钟向折返，逆钟向折返最早除极的右房肌位于峡部出冠状窦口向左房突破与传导，该时的右房除极将沿房间隔发生自下而上的除极，而被突破的左房正是左房下部，随后左房的除极方向也是自下而上，故右房与左房的除极方向此时完全相同而形成合力，其除极方向背离下壁导联而形成负向的时限短、振幅高、锐利的A 波。随后右、左心房继续除极，该时右、左心房肌的除极方向或相反、或成一定角度，进而相互抵消而形成缓慢平坦的B 波（图17）。

图17 逆钟向房扑F 波的A、B 两波的形成机制

2. 顺钟向房扑

顺钟向房扑的折返环路与逆钟向房扑相同，只是环形运动的方向与钟表时钟的方向一致而称为顺钟向。如图18A 所示，顺钟向房扑的右房电激动是经上突破口Bachmann 束向左房突破和传导。此时的右房正沿房间隔自上而下除极，而左房除极也从左房的顶部发生自上而下的除极，该时两房的除极方向相同而形成合力，其除极方向面对心电图下壁导联而形成直立的A 波（图18A），随后右房的除极经过缓慢传导的峡部继续进行，而左房随后的除极方向也相对分散，使左、右心房的除极方向相反或呈一定角度而相互抵消（图18B），形成平坦而缓慢的B 波。不论逆钟向还是顺钟向的房扑，经过右房三维激动顺序的标测都能证实两种房扑均为三尖瓣峡部依赖性的大折返（图19）。

图18 顺钟向房扑F 波的A、B 两波的形成机制

图19 两种房扑经三维激动顺序标测的结果

图中不同颜色的意义与图4 相同

非典型房扑

非典型房扑也称非三尖瓣峡部依赖性房扑。

一. 非典型房扑

非典型房扑的发生率低，多数为环绕右房或左房外科术后手术切口或瘢痕形成的折返，以及环绕房颤左房消融线发生的折返。

其也属于房内大折返，称其为大折返的原因主要是针对局灶性房速而言。该大折返环不需要三尖瓣环及下腔静脉、峡部等参与。而且折返环路有着多样性，可以环绕固定的解剖学结构（卵圆窝、肺静脉开口、二尖瓣峡部、上、下腔静脉），也能环绕功能性阻滞区（如经终末嵴的缝隙传导发生的折返）或医源性传导屏障（心房切口、补片、心房消融线的传导缝隙、心房瘢痕区）等部位，这型房扑经导管消融治疗的成功率低。

二. 房颤消融术后的左房房扑

左房房扑属于非典型房扑的一种。随着导管消融治疗房颤的不断推广，术后新发生的房扑越来越受到重视。因消融术在左房进行，故术后新发生的房扑也称左房房扑（图20），临床特征如下。

图20 左房房扑F 波的形成机制

1. 发生率

房颤消融术后左房房扑的发生率2%~20%。

2. 药物治疗

抗心律失常药物治疗的效果不佳。

3. 发作

常呈持续或无休止性发作，并因室率过快而伴

明显症状。

4. 机制

（1）折返：经环肺静脉消融线的传导缝隙或环绕碎裂电位消融后瘢痕区的折返。

（2）局灶性：起源于左房房内局灶性病变。

5. 治疗：再次导管消融。

6. 心电图特点

（1）F 波振幅低、时限短，F 波之间有等电位线，与局灶性房速的心电图特征相似。

（2）不易被心房电刺激终止。

（3）F 波间期可不等（涉及到多个折返环路）。

（4）下壁导联F 波振幅低平。

为提高对房颤消融术后发生的左房房扑的认识，下面列举一例典型病例。

患者女、54 岁，因阵发性房颤两次行导管消融治疗，第二次导管消融术后，因心动过缓植入双腔DDD 起搏器，第二次消融术后一年半，患者再次发生心悸就诊。

图21 为患者心悸再次发作时的心电图，心电图存在完全性右束支阻滞，心动过速的心率为142bpm。

进一步分析可见Ⅰ和Ⅱ导联的每个RR 之间存在2 个振幅低、时限短的心房波（图21 中箭头指示）。

图21 患者心悸时心电图

图中心动过速的室率142bpm 伴完全性右束支阻滞，Ⅰ、Ⅱ导联上的箭头标出了规律、振幅低、时限短的房扑波因患者已植入双腔DDD 起搏器，所以能经两根起搏电极导线记录右房和右室的腔内电图（图22）。

图22 腔内电图进一步证实患者房扑的诊断从腔内电图看出，患者的心房率284bpm，心室率142bpm，房室为2:1 传导，根据心电图的上述特征再结合病史，最终本例诊断为房颤导管消融术后的左房扑动。

结束语

本系列文章（参见：1.心房扑动F波：概念及心电图特征；2.心房扑动的危害及治疗；3.心房扑动的发生机制）提出并阐述了三尖瓣峡部依赖性房扑F波的分期（A、B 两波），这种分期能明显提高临床和心电图医生对房扑及各亚型的诊断能力，还有益于患者治疗的选择。

结合心电图F波的分期，本文还对房扑进行了概述，以及三尖瓣峡部依赖性房扑的电生理特征，对逆钟向和顺钟向两种大折返房扑也做了详细介绍。

来源：朱晓晓心电资讯