治疗

基层医院主要治疗轻症AP，治疗重点是缓解症状、阻止病情加重，尽早恢复饮食。中度重症AP和重症AP应及时转诊。

（一）轻症AP治疗方案

1．一般治疗：

有腹痛、呕吐时可短期禁食1~3 d，如果没有恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食。不以血清淀粉酶高低作为进食指征。

2．液体复苏：

所有患者应早期积极补液（液体复苏），在发病12~24 h最为有效，超过24 h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时输入250~500 ml或5~10 ml/（kg·h）的等渗晶体溶液水。但患者存在慢性心功能不全或肾功能衰竭时应限液、限速。注意观察输液引起的肺水肿。

在入院后6 h内及接下来的24 h、48 h需重新评估所需要的输液量，积极液体复苏的目标有：

（1）临床指标：心率<120次 85="">0.5~1 ml/（kg·h）；

（2）实验室指标：血细胞比容<44%，尿素氮水平下降；

（3）ICU有创检测指标[每搏输出量变化，中心静脉压8~12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）]。

3．抑胃酸和胰液分泌：

轻症AP无须使用生长抑素类药物，可用质子泵抑制剂（PPI）或H₂受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。常用抑胃酸药物使用方法：奥美拉唑40 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg，罗沙替丁75 mg、法莫替丁20 mg，间隔12 h静脉滴注。轻症AP的抑酸治疗应短期使用，疗程3~7 d，长期使用PPI类药物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨折等多种风险增加。

4．镇痛：

一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50 mg肌肉注射、盐酸哌替啶25~100 mg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

5．抗菌药物的使用：

不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素（如头孢哌酮）。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在感染性胰腺坏死的患者，可选用第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物，并及时转诊。

6．胃肠减压与通便治疗：

对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便。

7．中医中药：

可用单味中药（大黄、芒硝），中药方剂（如清胰汤）。生大黄片50 g于100 ml 80 ℃水浸泡10~15 min，稍冷却后口服；通便效果不佳者每次加入6~10 g芒硝。间隔2~4 h重复服用，控制排便次数2~4次/d；频繁呕吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空肠管注入，给药后夹管2 h再减压；500 g芒硝外敷腹部，变湿变硬即更换。

8．ERCP：

AP合并急性胆管炎的患者入院后24 h内应接受ERCP。持续存在胆道梗阻者72 h内应接受ERCP，如果实验室或临床证据未显示存在胆道梗阻，大部分胆源性胰腺炎患者无须行ERCP。没有胆管炎和/或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者应行MRCP或EUS检查，而诊断性ERCP不应用于筛查。

9．手术：

胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次入院时即行胆囊切除术。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。

（二）中度重症AP治疗原则

早期加强监护，注意SAP的发生，控制SIRS，尽早肠内营养、预防感染，坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科等多学科密切沟通，必要时手术。

（三）重症AP治疗原则

液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持（包括循环、肺、肾、肠道等）、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。

后期并发症处理，最主要是感染性胰腺坏死：①无症状的胰腺坏死或胰周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗，病情稳定的感染性胰腺坏死患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包裹（即形成包裹性坏死）；②有症状的感染性胰腺坏死患者，先经皮（腹膜后）穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引流；如病情无改善在4周后行坏死组织清创术，内镜下经自然腔道（胃/十二指肠）行坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死率等预后方面优于开腹坏死组织清创术。

疾病管理

（一）随访与评估

建议所有轻症AP患者出院1、3、6个月门诊随访，中度重症AP和重症AP随访1年以上，随访评估内容如下：

1．评估内容：

行血常规、肝功能、血脂、血糖、血淀粉酶，粪便常规、腹部超声检查等，评估是否有全身并发症、局部并发症、病因（HTG、胆石症等）是否去除。

2．评估频率：

随访2~3次后如无并发症，且病因去除的患者无须随访评估。HTG患者应每月复查1~2次血脂。

（二）预防

AP的预防需要基层医疗机构、三级综合医疗机构和疾病控制中心等医疗人员共同努力实施。AP的分级预防及措施见表3。

（三）健康教育

1．关于饮食：

在康复期进食仍要注意，如发现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪、蛋白质的量还要减少，甚至暂停。轻症急性胆源性胰腺炎患者，有胆囊结石的患者应在住院期间切除胆囊。如中度重症以上患者出院后，在切除胆囊前不得进食含油腻食物。HTG患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类或有酒精的饮料。

2．预防复发：

针对有胆石症、HTG、酗酒、孕妇等危险人群需定期复查。有胆总管结石行ERCP取石；有HTG的患者，低脂饮食、控制体重仍不能控制血脂水平，需服用降血脂药物，且定期医院复查血脂。酗酒者应进行心理干预，彻底戒酒。孕妇是发生AP的高危人群，HTG和胆石症是常见病因，产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，不应过度补充营养。谨慎用药，有些药物如氢氯噻嗪、硫唑嘌呤等可诱发胰腺炎，需要在医生指导下使用。

文章节选自《急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版·2019）》