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2022年12月7日疫情防控新十条的发布，标志着我国正式进入常态化疫情防控的阶段。各医院均收治了大量新冠病毒感染的患者，新冠病毒感染患者中抗菌药物的使用一直是讨论的热点。

国家卫健委第十版诊疗方案明确提出避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

由于缺少可借鉴的权威指南，我们主要依据抗菌药物应用的一般原则、经验和现有循证证据，对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的适应证、品种选择和注意事项作了相应建议。

新冠病毒感染患者使用抗菌药物适应证

新冠病毒感染是病毒性感染，疾病初期合并细菌感染的概率约为10%，不推荐常规使用抗菌药物。

据报道，COVID-19患者约10%继发细菌感染，而入住重症监护室的危重症患者31%继发细菌感染。新冠病毒感染可表现为持续或间断性发热，病程可长达 2-3 周，初期血白细胞及中性粒细胞可轻度升高，后期可出现咯黄脓痰、脓涕等症状，早期肺部影像学可有实变、渗出成分。故发热时长、脓痰、脓涕、血白细胞轻度升高和早期肺部影像学出现实变渗出均不作为应用抗菌药物的指征。

不推荐预防性应用抗菌药物。

早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用。

入院48h后的继发感染则根据科室内部感染流行病学及患者是否存在MDRO感染高危因素选取相应的抗菌治疗，具体参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》。

细菌感染危险因素和依据

（1）体温完全恢复正常 3 天后再次出现发热，单纯病毒感染无法解释者（可根据核酸 Ct 值、抗原检测及病原体靶向测序判断是否复阳）；

（2）痰量明显增多且为黄黏痰、原有慢性气道疾病伴下呼吸道病原体定植史等；

（3）年龄大，有基础疾病者如糖尿病、COPD、中枢神经系统疾病、长期卧床等，可能存在呛咳史者；

（4）血常规白细胞及中性粒细胞百分比较前明显增高（需排除糖皮质激素影响），降钙素原等炎性指标较前明显升高；

（5）痰或气道分泌物培养获临床意义大的病原菌；

（6）有创机械通气或体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane  Oxygenation，ECMO）等气道开放患者可考虑预防性使用抗菌药物；

（7）肺部 CT 实变、渗出影较前明显增多，或提示其他部位感染的实验室和影像学检查；

（8）存在其他部位感染的依据，如尿路感染、血流感染等。

诊断细菌感染应综合评估上述证据，并与病毒感染以及肺水肿等非感染性病变鉴别，从严掌握抗菌药物应用指征。

抗菌药物选择

1. 经验治疗

（1）避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。联合用药仅适用于耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌。

（2）门急诊患者可予以阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛或呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）口服。

（3）住院患者怀疑合并细菌感染时初始经验性治疗可选用青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松、头孢他啶）或呼吸喹诺酮类药物治疗。

（4）不建议经验性使用糖肽类、碳青霉烯类等特殊使用级抗菌药物；如需使用应有细菌感染的实验室证据，并进行特殊级抗菌药物会诊。

（5）怀疑合并非典型病原体感染者可优先考虑应用呼吸喹诺酮类药物，如需应用β内酰胺类抗生素时，可联合阿奇霉素或多西环素。

2. 怀疑细菌感染者尽早留取合格痰液标本行病原微生物检测。高热患者留取痰标本同时留取血培养。留置导管的疑似脓毒症患者，同时送检外周静脉血和导管血进行培养。明确病原菌后根据药敏调整给药方案。

在患者治疗期间须密切监测患者症状、血常规、C 反应蛋白、降钙素原、影像学等变化。

继发真菌感染

2020年初新冠病毒野生株流行期间，有研究发现在入住ICU和需要有创机械通气的患者中，继发曲霉感染的发病率可高达20%，但Omicron变异株中尚无类似报道。

真菌感染高危因素：高龄、罹患慢性疾病、免疫功能受损、长期应用糖皮质激素以及气管插管、静脉导管等有创救治措施等。须对上述患者行呼吸道分泌物真菌监测，包括涂片、培养；对可疑患者及时进行血或支气管肺泡灌洗液的 1,3-β-D-葡聚糖（G 试验）、半乳甘露聚糖（GM 试验）检测。

考虑侵袭性念珠菌病可能时，可选用氟康唑或棘白菌素类抗真菌治疗；考虑侵袭性肺曲霉病时，可选用伏立康唑、两性霉素B或棘白菌素类治疗。不建议两种以上抗真菌药物联合使用。

抗感染用药的注意事项

在临床应用过程中应关注常见抗感染药物的不良反应及与其他药物之间的相互作用等，必要时对部分抗感染药物进行治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）。

基于TDM结果，结合患者临床症状、合并用药、肝肾功能等调整给药方案，实施个体化治疗。

常见抗感染药物的血药浓度监测及剂量调整事项见下表。