作者：中国医学科学院 北京协和医院消化科 吴东 李景南 钱家鸣

炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是一组慢性非特异性消化道炎症性疾病，主要分为溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn’s disease, CD）。近年来随着快速工业化、城市化及生活方式西方化，我国IBD有快速增长的趋势。北京协和医院在东北大庆地区的流调显示，目前我国UC的发病率为1.64/10万，CD的发病率为0.13/10万。

长病程IBD患者合并结直肠癌（colorectal cancer, CRC）的风险明显增加。若慢性炎症控制不理想，UC患者在10年、20年和30年时罹患CRC的风险可高达2％、8％和18％，明显高于普通人群。CD累及结肠范围若达到1/3，则癌变风险与UC相仿。因此，长病程的IBD患者应及时接受结肠镜筛查，才能早期发现CRC和癌前病变，改善预后。然而，与普通人群相比，IBD患者筛查CRC难度较大，主要原因在于IBD患者CRC癌前病变的形态大多扁平（IIa型或侧向生长型），其背景黏膜有不同程度的水肿、充血、糜烂和瘢痕改变，内镜医师须具有一定的技术和经验方能识别，否则容易漏诊。

以往曾推荐在IBD患者结肠镜检查时进行随机活检（random biopsy），具体方法是每隔10cm在结肠肠腔的四个象限分别活检至少1块（全结肠至少32块），以检出异型增生。该方法虽然在一定程度上提高了病变的检出率，但不可避免地带来大量不必要的活检，不仅效率低下，而且耗费卫生资源。近年来，内镜技术发展迅速，大大提高了识别IBD癌前病变的能力。北京协和医院自2013年以来开始应用高清染色结肠镜筛查IBD癌前病变，目前已筛查病程在5年以上的IBD患者135例，发现癌变3例，高度异型增生（dysplasia）6例，低度异型增生18例。我们的工作证实，大多数IBD相关性异型增生可通过新一代内镜技术发现并实施精确的靶向活检。

鉴于长病程IBD的内镜监测在我国尚未普遍开展，内镜医师对这类病变的诊治经验仍在积累，故简要介绍我们自己的工作，以就教于全国同道。

高分辨率染色内镜是筛查IBD相关性异型增生的金标准

采用高分辨率结肠镜结合靛胭脂（或亚甲蓝）染色技术对结肠黏膜进行观察，目前是IBD内镜筛查的首选方法。研究指出，高分辨率内镜（1080系统）发现异型增生的数量是普通内镜（480系统）的2.2倍（95%CI 1.1-4.5）。在高分辨率内镜的基础上应用染色技术可进一步提高病变检出率，对IBD相关性异型增生的检出率为普通白光内镜的1.8倍（95％CI 1.2～2.6），绝对检出率增加6％（95％CI 3％～9％）。

在实际工作中，我们通常选择IBD病情稳定，炎症好转的阶段实施筛查，以减少活动性炎症的干扰。结肠镜插入至回盲部后，退镜时向结肠黏膜均匀喷洒0.03％的靛胭脂，可清晰地显示黏膜表面凹凸的细微改变，有利于检出异型增生（尤其是平坦或凹陷病变）。当发现可疑病变后，还可喷洒更高浓度的靛胭脂（0.13％）以勾勒其轮廓和边界，进一步判断病变性质。我们的经验表明，喷洒靛胭脂虽然稍微费时（平均每例增加约10min），但大大提升了显示病变黏膜的清晰度。图1，2显示的是我院一位慢性UC患者，病程已有10年，肠腔内多发炎性息肉和黏膜隆起，靛胭脂染色后黏膜显示更加清晰，内镜下判断炎性息肉（经活检证实）。

窄带成像（NBI）等电子染色技术未获推荐

各类图像增强内镜在临床应用日益增多，其原理是利用分光技术获得不同波长的光源，以突出显示黏膜的细微结构和微血管形态，包括窄带成像（narrow band image, NBI）、i-SCAN和蓝激光（blue laser imaging）等。这类技术又被称为“电子染色”，可在内镜操作部实现一键切换，有助于提高检查效率。在普通人群中，电子染色技术诊断结直肠肿瘤的价值已得到证实。然而，在IBD相关性异型增生的检出方面，迄今未能证实NBI优于染色内镜。原因可能是由于NBI的特点是突出强调血管（茶褐色或黑色），而显示腺管细微形态优势并不明显。而IBD患者的肠黏膜因反复炎症和修复，微血管常有较大改变，有时甚至完全消失，因此NBI难以取代染色内镜也就在情理之中了。

我们的经验也表明，单纯依靠NBI检出异型增生难度较大，但当白光或染色后发现可疑病变时，NBI通过显示黏膜微血管形态，有助于判断病变的良恶性。图3，4，5是我院一位54岁的女性患者，UC病程长达15年，内镜发现一处直径约1cm的平坦病变，活检证实为低度异型增生。

 合理把握内镜治疗的适应证

内镜发现病变后，首先要仔细观察病变形态，估计组织学类型，必要时取活检以明确病变性质。一般来说，颜色发红，有黏液附着，表面无明确腺管结构的有蒂病变大多为炎性假息肉和增生性息肉，除非有出血等并发症，通常不需要切除，定期随访观察即可（图6）。

由于慢性炎症对黏膜的影响，根据腺管开口形态对病变分类的工藤（Kudo）分型法并不完全适合判断IBD相关性异型增生。例如，我院1例慢性UC患者在筛查时发现的息肉病变，其表面微结构为脑回状，属于传统Kudo分型的Ⅳ型，内镜下判断为异型增生，但活检病理仍然是炎性息肉（图7）。

因此，如何通过内镜形态预测IBD黏膜病变的组织学依然有待进一步深入研究。

内镜息肉切除已成为消化医师的常规操作。目前认为，若IBD相关性异型增生以及局限于黏膜层或侵及黏膜下层在1000μm（SM1）以内的早期癌变，淋巴结转移风险小，多数患者可通过内镜切除获得治愈。内镜下切除后必须定期复查，复查间隔目前暂无统一规定，但一般认为应比普通患者间隔更短（例如3~6个月）。当然，对于浸润至粘膜下层的癌、边界无法确定以及内镜难以完整切除的病变，仍应考虑手术治疗。

文章刊登于中国医学论坛报《消化·肝病周刊》，转载请注明出处！