2018年9月19日~22日，第21届全国临床肿瘤学大会暨2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会于厦门国际会议中心拉开帷幕。《中国医学论坛报》融媒体团队在大会现场，携手我国肿瘤专家，第一时间为您传递现场学术声音，敬请关注！

21日下午，中山大学附属肿瘤医院李元方教授、北京协和医院赵林教授、中国医科大学附属第一医院曲秀娟教授和上海交通大学附属第六人民医院沈赞教授4位专家做客直播间，整场直播在李元方教授的主持下，专家们对HER2阳性胃癌患者的治疗进行了深入探讨。现整理本场直播的精彩内容，与更多读者分享。

直播现场（左起分别为沈赞教授、曲秀娟教授、赵林教授和李元方教授）

话题一：曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌中的应用

李元方教授：众所周知，HER2阳性胃癌一直被认为是一种特殊类型的胃癌，在治疗方面与其他类型胃癌有所不同。赵林教授，请您介绍一下我国HER2阳性胃癌一线治疗中曲妥珠单抗的应用情况？

赵林教授：曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌中的一线治疗地位已经得到了领域内专家的一致认可。最早的ToGA研究证实，在化疗基础上加用曲妥珠单抗的疗效明显优于单用化疗，患者的生存期超过一年。值得欣喜的是，曲妥珠单抗已正式被纳入胃癌的一线治疗医保范围，价格降低近70%。如此，在医保覆盖的情况下，每位患者全年支付的费用约2万多，医疗负担大大降低。

在晚期胃癌的一线治疗中，ToGA研究表明，曲妥珠单抗可与顺铂及氟尿嘧啶类药物联合。对于与其他化疗方案的联合，目前也进行了很多小规模探索。在今年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，中国专家报告了一项关于曲妥珠单抗+多烯紫杉醇联合卡培他滨方案治疗的研究。该研究取得了非常好的成绩，整体PFS达到了8.1个月，OS达20.9个月。大家都知道，在没有靶向治疗的时代，晚期胃癌的中位生存期一般不超过一年。因此，这一研究结果再次证实了曲妥珠单抗可与较多的化疗方案联合，其临床应用是相对较安全的。值得指出的是，尽管目前表阿霉素等蒽环类药物在胃癌治疗中的应用越来越少，但仍要提醒大家，借鉴乳腺癌治疗的经验，曲妥珠单抗与蒽环类药物联合时需非常慎重，一般来说不推荐。

李元方教授：事实上，曲妥珠单抗治疗HER2阳性晚期胃癌的疗效毋庸置疑，是一个非常重要的治疗方式。作为一个外科医生，我了解到国际上对曲妥珠单抗用于HER2阳性胃癌的新辅助治疗也开展了许多的研究。HER-FLOT研究显示，曲妥珠单抗联合FLOT方案的病理完全缓解（pCR）率达21.1%；而在NEOHX研究中，曲妥珠单抗联合XELOX方案的pCR率为8%。此外，在今年ASCO上还报告了一项最新研究，即曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合CROSS方案新辅助放化疗，pCR率更是惊人，达到了33%。由此来看，可能需要临床将视野放得更大，即曲妥珠单抗的应用不应仅局限在晚期胃癌的治疗方面，在新辅助甚至辅助治疗领域，同样值得进行更多的探索和研究。

话题二：HER2检测

李元方教授：在曲妥珠单抗的应用中，非常重要的方面即是HER2检测，这也是整个治疗体系中一个很重要的环节，请问曲秀娟教授，我国胃癌HER2检测方面还存在哪些问题，应该如何加强？

曲秀娟教授：正如赵林教授所说，包括ToGA研究及非常多的小型Ⅱ期研究均证实了曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌一线治疗的疗效，总体客观缓解率（ORR）约60%，中位生存期都能保持在16 ~20个月，数据非常好。但在临床上，HER2检测仍需加强。

第一，应加强临床医生的送检意识。对此，首先应让临床医生了解HER2这个靶点的重要性。HER2主要在近端胃癌或长型胃癌中高表达，影响胃癌愈后。有研究汇总了600余例患者发现，HER2是Ⅰ~Ⅲ期根治性胃癌及接受术后辅助化疗的Ⅱ~Ⅲ期胃癌患者的独立预后因素。同时，一项回顾性分析纳入800余例患者也表明，HER2阴性肠型胃癌患者生存结局最佳，而HER2阳性弥漫型胃癌患者生存结局最差。总之，临床医生需要认识到HER2这一通路在胃癌的发生发展中发挥的重要作用，是一个有效靶点，同时也有曲妥珠单抗这一靶向抗HER2治疗的药物。作为临床医生，应尽最大可能给予患者一个机会，增加送检意识。一般来说，每一例晚期胃癌患者都应该送检。

第二，应尽量提高HER2检出率。这涉及了临床操作的规范性，包括了如何将外科手术标本及时地放进福尔马林中、如何彻底固定等。同时，还要强调多点检测。考虑到胃癌本身具有很强的抑制性，HER2表达也同样如此，因此，每位患者均应送检5~6份标本，以提高HER2检出率。

第三，在今年的NCCN指南中，将比值≥2.0或HER2基因拷贝数超过6判定为HER2阳性，在临床中，应严格按照标准来进行规范化的临床判定。

在HER2的临床检测中，只有提高了送检意识，加强规范化检测，这样才能找到这些可能从曲妥珠单抗治疗中获益的HER2阳性胃癌患者。

话题三：HER2阳性胃癌诊疗的多学科协作

李元方教授：HER2阳性胃癌的诊断、治疗及随访，均是需要多学科参与的过程，请问沈赞教授，如何通过多学科团队来提高HER2阳性胃癌的诊疗规范化？

沈赞教授：抗HER2治疗在HER2阳性胃癌中的疗效在全世界已形成共识，但从十几年前开始到现，临床仍在争论一个问题，就是HER2阳性阳性患者在胃癌中所占比例究竟是多少？每个病理中心报告的数据均不一致，有的高到15%，有的则低至2%。之所以存在如此大的差异，可能不仅与病理中心水平的差异有关，在HER2检测的每个环节上都有可能出现问题，如外科医生对标本的处理方面，内科医生是否充分地意识到对于胃镜小标本应常规进行HER2检测，当然还有病理科医生本身。事实上，在HER2检测中，胃癌标本与乳腺癌标本在包括前期处理在内的整个检测过程是存在差异的。对参与这一流程的所有科室，如果将其分裂开来，各自为政，那只能让这一问题变得更加严峻。

因此，对于HER2阳性的检出，我认为需要多个学科协作，针对检出率的差异进行回顾，找出差异产生的原因，针对问题解决问题。

此外，需要指出的是，HER2阳性不仅仅是FISH检测阳性和免疫组化（+++），其还包括了一种由CerbB2基因突变引起的HER2功能改变，这也会使患者产生HER2阳性相关的临床表现。这部分患者如通过检测证实为有效的突变，经抗HER2治疗可获得较好的治疗效果。但这样的患者在胃癌中占比多少，目前尚不清楚，对此，值得临床去探索。因此，在多学科团队中，还应包括基础研究的专家在其中。

话题四：抗HER2跨线及维持治疗

李元方教授：CSCO指南对HER2阳性晚期胃癌的一线治疗有明确规定，但在二线治疗方面仍存在一些争议，对此大家如何看待呢？

赵林教授：目前胃癌领域对于抗HER2靶向药物能否用于维持及可否跨线用于二线治疗，仍有较多的争议。根据乳腺癌治疗的经验，抗HER2治疗是可以维持和跨线治疗的，但在胃癌领域尚没有足够多的大规模临床研究，仅有一些小规模探索。在今年ASCO上的一项研究中，抗HER2二线治疗并没有得到阳性结果，但这一研究例数非常少，不足100例。而我国刘天舒教授和沈琳教授曾牵头做了一项单臂研究，结果表明，抗HER2治疗在二线跨线使用时仍可得到非常好的效果。实际上，在临床实际工作中，有些患者接受了曲妥珠单抗的维持和跨线治疗。在这种治疗过程中，我认为，HER2状态的再次检测非常重要。这主要是考虑到，在治疗过程中，部分患者的HER2状态会发生变化，即使既往患者为HER2阴性，如条件允许，还是建议进行再次穿刺。部分患者在进展时，有可能出现HER2转阳，特别是胃癌肝转移的患者，其HER2阳性率相对较高。

曲秀娟教授：关于这个问题目前临床的证据仍较少，且未得到一致的结论。非常同意赵教授的说法，即一定要再次活检。因为，在一线接受曲妥珠单抗的患者，在二线治疗时可能由于压力选择转阴，而这些转阴的患者可能就是拉低整体生存的主要原因之一。总的来说，对于抗HER2二线治疗仍需进一步探索，同时，二次活检非常必要。

结语

李元方教授：非常感谢三位专家做客“CSCO第壹现场”，就HER2阳性胃癌的治疗分享这么多宝贵的经验。在未来，仍有许多需要继续探索的内容，如刚刚讨论过的一线治疗失败后应如何治疗？在HER2阳性胃癌术后辅助治疗这个领域，未来还应做哪些工作？这些均值得在未来的实际工作当中继续不断地探索和积累，希望不久后我们可以拿出自己的证据，为中国的患者做更多的贡献和服务。

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