2019年7月4-6日，由中国医药教育协会主办，美国感染病学会（IDSA）、欧洲临床微生物和感染病学会（ESCMID）协办的第五届中国教育协会感染病专业委员会（IDSC）学术大会，暨第十一届全国侵袭性真菌病实验室诊断及临床治疗新进展研讨会，暨2019辽宁省医院感染管理质量控制中心年会，暨第一届中国感染疾病大会于大连国际会议中心召开。本次会议由解放军总医院第一医学中心刘又宁教授担任大会主席，中国医学科学院北京协和医院徐英春教授和中国医科大学附属第一医院的陈佰义教授担任执行主席，浙江大学邵逸夫医院俞云松教授、东南大学附属中大医院邱海波教授、北京大学人民医院黄晓军教授、复旦大学抗生素研究所王明贵教授、复旦大学附属中山医院胡必杰教授、解放军总医院第一医学中心王睿教授、解放军总医院第一医学中心陈良安教授、中山大学附属第一医院管向东教授、苏州大学附属第一医院吴德沛教授担任副主席。来自全国各地1300余位感染与微生物、感控专家学者共赴盛会，进行精彩的学术交流。

在7月5日下午的真菌研讨会上，来自北京协和医院的刘正印教授分享了“侵袭性真菌病诊治的临床思维”。

刘正印教授

刘正印教授谈到，众所周知，侵袭性真菌病（IFD）由四个部分组成：宿主因素、临床特征、微生物学检查以及组织病理学检查。

现代诊断观念倡导分级诊断，即，确诊（proven）、临床诊断（probable）和拟诊（possible）。其中，确诊需要依靠组织病理学检查结果，即组织病理学检查时诊断侵袭性真菌病的“金标准”；如果患者仅符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准，则可作出临床诊断；如果患者仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准，则仅可作出拟诊。

这是2008年欧洲提出的侵袭性真菌感染（IFI）的诊断标准，刘正印教授认为，其存在一定局限性，例如，适用于免疫功能低下的患者，但不一定适用于重症监护病房内的危重症患者；并不能代替完整的临床病理描述和IFD分类；不符合IFD标准并不意味着没有IFD，只是没有足够的证据支持诊断；旨在促进临床和流行病学研究，可以作为确定高危患者其他感染的有用模型；最重要的是，此分级适用于丝状真菌诊断，但不适合隐球菌感染，甚至对部分念珠菌感染也不适合。

谈到临床思维模式，刘正印教授认为，首先要考虑高危因素，其次是临床表现，最重要的是检查证据，最后，要作出正确的判断和治疗。

具体的临床思维过程如下：

接下来，刘正印教授分别从上述几个方面阐述了IFD的临床诊断思路。

医学真菌主要的类型

医学真菌主要包括酵母菌、双相真菌、丝状真菌和皮肤癣菌等。其中，条件致病的酵母菌又分为念珠菌属和非念珠菌属。无论是在内科还是外科病房，白色念珠菌所占比例都非常高。在丝状真菌中，又分为曲霉属和非曲霉属，曲霉属中烟曲霉占到60%左右。

IFD的高危因素

如前所属，念珠菌和丝状真菌是临床上最常见的两种真菌，引起侵袭性念珠菌病的主要原因是定植＋黏膜屏障破坏（例如，应用广谱抗菌药物引起念珠菌定植，皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道屏障功能丧失、粒细胞缺乏），而引起侵袭性丝状真菌病的常见原因是细胞免疫缺陷（例如，原发性免疫缺陷、AIDS、长时间严重粒缺、应用皮质激素、移植受者、营养不良等）。

从感染高危人群来看，念珠菌感染主要发生于严重粒细胞缺乏、免疫功能低下、移植、入住ICU、住院时间长、糖尿病、肾功能衰竭、血液透析、使用广谱抗菌药物以及中心静脉插管患者；而丝状真菌感染人群主要是严重粒细胞缺乏、免疫功能低下、实体器官移植、入住ICU、血液肿瘤、骨髓移植、长期应用激素治疗以及慢阻肺患者。

总体而言，继发性免疫受损者是侵袭性真菌感染的高危人群，且随着免疫抑制程度的加重，感染风险和程度相应升高。但丝状真菌的二元特性及其与宿主的相互作用决定了肺曲霉病的临床多样性，一方面与侵入的菌量和毒力相关，另一方面与机体免疫功能相关。

临床表现

对于念珠菌和丝状真菌感染的临床特征，刘正印教授介绍，念珠菌通常感染多个关节，存在氮质血症，侵犯肝脏、脾脏；而丝状真菌更多侵犯空腔脏器，例如鼻窦、上颌窦以及呼吸系统等。这可能与真菌的生长方式可能有关，例如，酵母菌的生长方式为出芽，而丝状真菌则不然。在气道内丝状真菌可以直接侵袭性生长，引起侵袭性肺曲霉菌病；而仅当呼吸道黏膜上皮被破坏后念珠菌才可能通过芽生的方式进入肺泡，形成念珠菌性肺炎，但非常少见。因此，临床上常见的念珠菌性肺炎通常为血流感染播散而来。急性播散性念珠菌病主要累及肾脏、脑、眼、心脏、骨骼、皮肤、肝脏、脾脏、肺以及骨骼肌等。

实验室检查

刘正印教授介绍，真菌感染的实验室检查包括真菌涂片（KOH湿片、六胺银染色、墨汁染色、革兰染色）、真菌培养、G试验（主要用于侵袭性真菌感染，除外隐球菌、接合菌纲真菌）、GM试验（侵袭性曲霉感染）、隐球菌乳胶凝集试验、MN检测和抗AMN抗体检测等。

影像学特点

有研究分析了235例侵袭性曲霉病患者CT检查表现，结果显示，侵袭性曲霉病患者影像学特征主要包括结节（直径≥1 cm，94.5%），晕轮征（60.9%），实变（30.2%），结节、梗塞形成（26.8%），空洞性病灶（20.4%），空气支气管像（15.7%），成簇的小结节（直径<1 cm，10.6%），胸腔积液（10.6％）。其中，组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现，但是其他病原体感染也可以引起晕轮征。从治疗角度来看，有晕轮征的患者治疗反应好，治疗成功率能够达到52%，而没有晕轮征者治疗成功率仅为29%。

治疗现状

关于IFD的治疗，刘正印教授指出，鉴于真菌感染的复杂性，目前由分级诊断而提倡分层治疗，包括预防性治疗、拟诊——经验性治疗、临床诊断——抢先治疗以及确诊——目标性治疗（病原治疗）。

最后，刘正印教授提出了关于侵袭性真菌感染诊治的几个问题：指南的意义；鉴别定植和感染；药物的剂量和疗程。

（李妍整理）