病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 48

入院时间： 2018-05-03

入院天数： 5

主诉：

活动后气促2月，加重8天

现病史：

患者2月前出现活动后气促，休息后缓解，未做特殊检查及处理，8天前上述症状加重，就诊于当地医院，初步诊断为：扩张型心肌病，心力衰竭，给予对症治疗后上述症状无明显改善。

既往史：

无先天性心脏病史，无高血压病史，无糖尿病史，无家族冠心病史，父母身体健康，无手术史，无输血史，无过敏史，无吸烟及饮酒史。

入院检查

体格检查：

T：36.5℃, P：85次/分,R：24次/分,Bp：99/61mmHg。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音。心率85次/分，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

心电图：

2018.5.3床旁胸片示：双肺炎症，双侧胸腔积液。

胸片：

2018.5.3床旁胸片示：双肺炎症，双侧胸腔积液。

超声心动图：

2018.5.4 主动脉搏动低平；各瓣膜形态正常，二尖瓣EPSS 34mm，血流频谱呈充盈类型；松弛减退型。左心扩大，室间隔与左室后壁相对变薄。左室舒张末 76mm，左室收缩末 72mm，左室射血分数 16%。诊断：符合扩张型心肌病，左室收缩功能显著减退。

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

气促查因： 扩张型心肌病 ？冠心病？

 全心增大

 心力衰竭

 心功能IV级

鉴别诊断：扩张型心肌病与缺血性心肌病相鉴别

住院治疗

手术治疗方案：

未进行手术治疗

药物治疗方案：

住院第1天

强心、利尿、扩血管治疗：速尿、地高辛静脉推注，控制出入量

住院第2天

继续强心、利尿、扩血管治疗，静脉使用心活素。

住院第3天

继续强心、利尿、扩血管治疗，静脉使用心活素

住院第4天

继续强心、利尿、扩血管、营养心肌治疗，静脉使用心活素

住院第5天

继续强心、利尿、扩血管、营养心肌、降脂、抗心衰治疗

地高辛  0.125mg, qd

呋塞米（速尿） 20mg, qd

螺内酯 20mg, qd

辅酶Q10  10mg, tid

曲美他嗪  30mg, tid

伊伐布雷定  5mg,bid

瑞舒伐他汀钙片（可定） 10mg,qd

吲哚布芬片 200mg, bid

沙库巴曲缬沙坦钠片  50mg  bid

治疗方案说明：

按照急性左心衰给予强心、利尿剂扩血管治疗；病人自觉症状有所缓解，但仍感气促，步行200米或爬2层楼感气促不适。

出院医嘱

出院带药：

地高辛  0.125mg, qd

呋塞米（速尿） 20mg, qd

螺内酯 20mg, qd

辅酶Q10  10mg, tid

曲美他嗪  30mg, tid

伊伐布雷定  5mg,bid

瑞舒伐他汀钙片（可定） 10mg,qd

吲哚布芬片 200mg, bid

沙库巴曲缬沙坦钠片  50mg  bid

其他医嘱：

心内科门诊就诊

随访结果

随访情况： 出院后2周

患者自觉症状改善明显。一天行4000多步，上3楼不会气喘。心率控制良好。复查心脏彩超心功能由16%提高至24%，复查BNP 1038pg/ml。复查彩超时发现心电图出现频发室性早搏。 强心、利尿、减慢心率、扩血管、抗凝，营养心肌。心率控制在60-76次/分之间。 医嘱更改： 完善24小时动态心电图 冠脉增强CT 扫描（拒绝） 倍他乐克23.75mg，qd 门冬氨酸钾镁片 2# ，tid 沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg， bid 1月后复诊，记录家庭血压、心率。

支持证据：

随访情况： 出院后4周

心率控制在60次/分上下，早搏显著减少。 医嘱更改： 倍他乐克缓释片 47.5mg，qd 沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg， bid 雷贝拉唑钠肠溶胶囊 10mg，qn 1月后复诊，记录家庭血压、心率； 1月后复查抽血：生化指标、BNP 1月后复查彩超 再次建议行冠脉增强CT检查

支持证据：

随访情况： 出院后8周

病情稳定，早搏明显减少，2018-6-28 24小时 总心博87023次，平均心率60次/分，室早 191次。已预约2018-7-26行冠脉增强CT检查。 医嘱更改： 倍他乐克缓释片47.5mg, qd；

支持证据：

随访情况： 出院后12周

病情稳定，心脏继续缩小，心功能改善，复查BNP 883pg/ml。但因为冠脉CT提示冠心病3支血管病变，故诊断及下一步治疗策略需要更改 诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支血管病变 心律失常 心力衰竭 心功能II级 2. 扩张型心肌病 临床决策更改 1. 冠脉支架/ 冠脉搭桥，由于患者经济原因，暂时拒绝 3. 等待冠脉搭桥或支架期间强化降脂、稳定斑块、抗血小板、营养心肌等对症治疗 可定由10mg ，qd 改为20mg ，qd ； 加用铝镁匹林片1#，qd 速尿20mg，qod； 倍他乐克缓释片 71.25mg，qd；

支持证据：

随访情况： 出院后20周

病情稳定，心功能II级，每天步行10000步以上。心脏继续缩小，心功能改善，2018-10-15复查心脏彩超，左室舒张末内径缩小至57mm，收缩末内径缩小至43mm，左室射血分数增加至44%。 医嘱更改： 倍他乐克 缓释片：118.75mg,qd 伊伐布雷定：2.5mg，bid 停速尿片20mg，qod

支持证据：

随访情况： 出院后24周

病情稳定，心功能II级。 药物调整： 倍他乐克 缓释片：142.5mg,qd 伊伐布雷定：2.5mg，bid

支持证据：

病例总结

中年男性，心脏显著扩大，心功能差；在诊断扩张型心肌病之前，尽量完善冠脉血管造影或冠脉增强CT以排除缺血性心肌病。伊伐布雷定降低患者心率的同时，增加每博输出量，该患者应用伊伐布雷定减慢心率，帮助患者度过心衰易损期；曲美他嗪、能气朗直接改善心肌细胞能量代谢；沙库巴曲缬沙坦钠片同时抑制RAAS并调节利钠肽系统，抑制脑啡肽酶和AT1受体，改善心肌重构，血压允许的情况下逐渐滴定剂量；心功能改善后加用倍他乐克缓释片，逐步滴定到最大耐受剂量。

专家点评

深圳市人民医院 陈科奇 副主任医师

病历中年男性。因为呼吸困难心衰的情况住院。住院过程提示有左心扩大，ef是明显减低。因为没有高血压糖尿病史，高血脂病史。诊断扩张性心肌病是否比较合理。治疗好转出院。 病例的亮点在于。出院后对病人的长期跟踪，完整的资料的检查，在长期的治疗过程中发现病人的变化，不符合扩张性心肌病。进一步检查得以明确，患者是严重的冠心病。这种对病人的追踪治疗观察，关怀备至。难能可贵。这份病例不失是一份好的病例，值得推荐为优秀病例。