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百例之约|精兵利器,势勇雷霆,替雷利珠单抗联合化疗在NSCLC全程显效

2022-05-19作者:郑凯文资讯
胸部肿瘤非原创

肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的肺部原发性恶性肿瘤,其中非小细胞肺癌(NSCLC)最为常见,约占肺癌总发病率的85%。随着免疫治疗的快速发展,免疫单药或联合方案已成为临床医生的“新利器”,亦是NSCLC患者的新希望。本期分享的两例病例分别为晚期肺腺癌、早期肺鳞癌,在不同病理类型、不同分期的NSCLC患者中,免疫联合化疗方案均显示出良好疗效。(病例点评专家:卢慧宇教授;病例一分享专家:李硕丰副主任医师,病例二分享专家:吴凯主任医师)


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卢慧宇 教授

泰州市人民医院呼吸与危重症医学科主任

泰州市人民医院大内科副主任

中国研究型医院学会睡眠医学专委会委员 

江苏省医学会呼吸病学分会委员 

江苏省医学会呼吸康复委员会委员 

江苏省支气管哮喘联盟委员

江苏省呼吸病质量控制委员会委员

江苏省基层呼吸联盟专家委员会委员 

泰州市五一劳动奖章获得者

泰州市医德楷模百名专家

泰州医学会气道介入及呼吸重症病学分会主委



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李硕丰 副主任医师

泰州市人民医院肿瘤科

南京医科大学毕业,学士

从事临床工作20余年,积累了丰富的临床实践经验,目前从事多种肿瘤的化疗、放射等治疗。发表专业论文多篇。擅长各种肿瘤化疗、放疗及生物治疗等,熟练掌握肿瘤三维适形放疗及调强放疗技术。



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吴凯 主任医师

泰州市人民医院呼吸与危重症医学科

江苏省医学会呼吸病学分会危重症学组委员

江苏省医师协会呼吸医师分会危重学组委员

泰州市第三批次“311”人才培养对象



病例一





病例一基本资料


一般资料:患者李某某,女,68岁。

主诉:刺激性干咳1月余。

现病史:患者2020年7月上旬无明显诱因下出现咳痰,干咳为主,偶诉胸部疼痛不适,无恶寒发热,无头晕头痛,无胸闷气急等不适,外院查胸部CT提示:左下肺占位性病变。患者因“左肺部占位性病变”于2020年8月13日首次入住我科。

既往史:高血压病史,最高血压160/100mmHg,口服厄贝沙坦150mg qd 降压治疗,目前血压控制可。

个人史及家族史:无吸烟饮酒史,无与本疾病相关的家族性疾病史。

体格检查:左下肺呼吸音稍低。KPS:90分。

实验室检查:三大常规、凝血功能、肝肾功能、心电图无异常。

肿瘤标志物:CEA:7.74ng/ml。

病理检查:2020年8月14日,超声引导下肺穿刺活检病理报告(图1-1)。基因检测示:无驱动基因阳性。

WechatIMG724.jpeg图1-1  病理检查结果

诊断:1. 原发性支气管肺癌(左下肺周围型,TxNxM1 Ⅳ期 骨转移)。2. 高血压病(2级 极高危)。




病例一治疗经过



治疗方案:

一线治疗:排除禁忌后于2020年8月29日至2021年1月7日行培美曲塞0.8d1+卡铂0.4d1 q21d化疗6周期。2020年9月9日开始予替雷利珠单抗200mg q21d免疫治疗5周期。

维持治疗:2021年4月2日至2021年10月18日行替雷利珠单抗联合培美曲塞0.6 q21d治疗4周期。之后予替雷利珠单抗单药12周期治疗,末次用药时间2022年2月18日。

CT复查及疗效评价:左下肺病灶大小:2020年10月13日,52*40mm2;2021年10月14日,24*22mm2;2022年2月21日,24*17mm2。病情评估为:部分缓解(PR)。

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图1-2  治疗前后胸部CT对照


病例一总结






 患者老年女性,因“刺激性干咳1月余”就诊,结合胸部CT、病理检查等结果,诊断为肺腺癌TxNxM1 Ⅳ期,伴骨转移。综合考虑病情并结合患者家属意见,先予以替雷利珠单抗5周期联合AP化疗方案6周期,再予替雷利珠单抗+培美曲塞治疗4周期,之后以替雷利珠单抗单药维持治疗12周期。据CT复查结果示病灶持续缩小,疗效评估达PR。







病例二





病例二基本资料


一般资料:许某某,男,59岁。

主诉:咳嗽、气喘9个月。

现病史:患者因咳嗽、气喘至我院就诊,胸部CT示1. 右肺门密实影,建议结合增强进一步检查排除恶性肿瘤(MT);2. 两下肺散在少许炎性病变;3. 右肺上叶小结节,随诊复查;4. 右侧胸膜增厚。

既往史:糖尿病病史十余年,现予门冬胰岛素联合沙格列汀控制血糖,血糖控制不佳。高血压病史1年余,最高血压170/100mmHg,现口服苯磺酸氨氯地平5mg qd降压。

个人史:吸烟史30年,30支/日,未戒烟。

家族史:无特殊。

体格检查:神志清,精神可,全身浅表淋巴结无肿大,胸廓对称无畸形,呼吸平稳,两侧呼吸活动度正常,语颤对称,叩诊清音,听诊双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿啰音,无胸膜摩擦音。双下肢无水肿。

三大常规、出凝血五项、生化、心电图:基本正常。

肿瘤标志物:甲胎蛋白:1.60ng/mL;癌胚抗原:2.72ng/mL;糖类抗原125:15.60U/mL;糖类抗原15-3:12.40U/mL;糖类抗原19-9:10.09U/mL;细胞角蛋白19片段:2.40ng/mL;鳞状上皮细胞癌抗原:0.90ng/mL。

支气管镜检查:(图2-1)2021年5月18日,全麻状态下,从喉罩插管顺利,声带正常,隆突锐利。右中间段支气管腔内见菜花样新生物,管腔完全堵塞,气管镜BF-T260无法进入,远端无法窥视。给予此处活检及刷检,标本送病理及脱落细胞检查,给予肾上腺素局部止血;余各级支气管未见明显异常。术中、术后患者无明显不适。

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图2-1  支气管镜检查


病理提示:(图2-2)非小细胞癌,倾向鳞状细胞癌。基于HE形态,结合免疫组化结果,符合鳞状细胞癌。免疫组化标记结果示:P40(+),P63(+), CK5/6(+),CK7(-), NapsinA(-),TTF-1(-),P53(++),Ki-67(阳性指数约75%),EGFR(+)。

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图2-2  病理检查结果


PET-CT(2021年5月19日)1. 右肺门旁糖代谢不均匀增高软组织密实影,MT可能,请结合活检病理。2. 右肺上叶、左肺下叶斑片、类结节(糖代谢稍高),考虑炎性改变,随访复查。3. 双肺少许慢性炎症,双侧胸膜增厚。4. 右肾囊肿。5. 胃腔充盈欠佳,回盲部、乙状结肠糖代谢增高,请结合腔镜检查。

胸部增强CT:(2021年5月28日)1. 考虑右肺门MT伴右下肺支气管局部狭窄闭塞及阻塞性炎症,建议纤维支气管镜检查。2. 右肺上叶斑片状磨玻璃密度影,考虑炎性病变,治疗后复查。3. 左肺下叶斑片结节影,密切随访。4. 两肺散在慢性炎性病变;纵隔内多发小淋巴结,部分轻度增大。5. 右侧胸膜腔积液;右侧胸膜增厚。

诊断:肺鳞癌,cT2aN0M0,PS评分1分。




病例二治疗经过



治疗方案:请胸外科会诊,结合患者增强CT,考虑肿瘤包绕肺动脉,手术风险大,与患者及家属沟通后予以免疫联合化疗治疗。


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下一步诊疗计划:继续予以免疫单药治疗,并请胸外科会诊确定能否手术。

影像学复查及疗效评价:胸部CT(2022年3月1日):1. 结合病史右肺门MT治疗后,较前大致相仿。2. 左肺下叶斑片结节影,较前大致相仿,密切随访。3. 两肺散在慢性炎性病变。4.纵隔内多发小淋巴结。胸部CT右肺病灶明显缩小,评估为PR。


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图2-3  治疗前后胸部CT对照





病例二病例总结





患者中年男性,以“咳嗽、气喘9个月”为主诉就诊,结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果,诊断为肺鳞癌 cT2aN0M0。因肿瘤包绕肺动脉,考虑手术风险较大,结合患者及家属意见,采用替雷利珠单抗免疫联合TP方案化疗4周期,后予替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇3周期,后改为替雷利珠单抗单药维持治疗至今。多次CT复查结果显示病灶持续缩小,疗效评价为PR,随访患者病情稳定,后续拟请胸外科会诊确定能否行手术治疗。








专家点评






世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)2020年发布的数据显示[1],全球肺癌发病率在男性和女性中分别位居恶性肿瘤的第1和3位。我国2016年统计数据显示[2],肺癌分别高居男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第1和第2位,男性和女性恶性肿瘤死亡率首位均为肺癌,肺癌的防控形势依然严峻。治疗方面,临床医生通常根据患者的机体状况、肺癌的病理学类型(包括分子病理诊断)、侵及范围(临床分期),进行综合、个体化治疗。合理应用手术、化疗、靶向、免疫和放疗等手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期。免疫治疗通过增强机体的免疫反应杀伤癌细胞,特别是PD-1/PD-L1抑制剂,为部分晚期患者带来了远期生存的希望。目前,以PD-1/PD-L1抗体为主的免疫检查点抑制剂已成为驱动基因阴性晚期NSCLC一线及后线治疗的标准治疗方案。

在众多PD-1单抗中,我国原研药替雷利珠单抗因其结构特殊,疗效和安全性良好,逐渐在NSCLC的临床治疗中得到广泛应用。RATIONALE 307[3]和RATIONALE 304[4]临床研究的结果显示,替雷利珠单抗联合化疗可为晚期鳞状、非鳞状NSCLC患者带来高缓解、广获益的免疫治疗效果。并且基于这两项研究,替雷利珠单抗联合化疗已先后获批晚期鳞状与非鳞状NSCLC一线治疗适应症,并成功纳入国家医保药品目录。CheckMate 816是首个证实免疫新辅助联合化疗能够为可切除NSCLC患者带来病理完全缓解显著改善的Ⅲ期研究,并再FDA获批可切除(肿瘤 ≥4 cm 或淋巴结阳性)NSCLC的新辅助治疗。目前,替雷利珠单抗用于NSCLC辅助/新辅助治疗的Ⅲ期临床研究RATIONALE 315也正在进行中。

病例一患者为老年女性,诊断为肺腺癌TxNxM1 Ⅳ期,并伴有骨转移,已没有手术治疗机会。一线治疗选用替雷利珠单抗5周期+AP方案6周期,维持治疗先以替雷利珠单抗+培美曲塞治疗4周期,之后调整为替雷利珠单抗单药治疗12周期。治疗期间复查影像,见病灶持续缩小,疗效评估为PR。治疗期间未见明显免疫相关不良反应,整体安全性良好。

病例二患者为中年男性,吸烟史30年,诊断为肺鳞癌 cT2aN0M0,虽然分期处于早期,但肿瘤包绕肺动脉,手术风险较大。尽管该患者的免疫组化结果显示EGFR(+),考虑到组织标本较小,且肺鳞癌对于靶向药物敏感性不高。因此,一线治疗采用替雷利珠单抗免疫联合TP方案5周期,维持治疗先采用替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇3周期,后以替雷利珠单抗单药治疗至今,疗效评估为PR。治疗期间未见免疫相关不良反应。

本期分享的两例NSCLC患者的病理分型、分期均不同,而不适宜手术治疗是二者的共同之处。病例一的治疗方案源于CSCO指南推荐,病例二则体现出临床医生诊疗方案的个体化。手术治疗常常是早期肺鳞癌患者的治疗优选,可为患者带来治愈希望,而病例二的患者肿瘤包绕肺动脉,在无法开展手术治疗的情况下选择了免疫联合化疗的治疗方案,这一探索性应用亦是基于该方案在晚期患者的可靠循证医学证据。未来,以替雷利珠单抗为代表的免疫治疗在NSCLC领域的探索之路永不止步,从晚期到围术期的不断前行,有望创造更多治愈可能。











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参考文献:

[1] https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/

[2]  Zheng RS, Zhang SW, et al. JNCC, 2022, 2(1): 1-9.

[3]  Jie Wang , Shun Lu, et al. JAMA Oncol, 2021, 7(5): 709-717.

[4]    Lu S, et al. J Thorac Oncol. 2021, 16(9): 1512-1522.



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