图1-1 病理检查结果
200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
一般资料：许某某，男，59岁。
主诉：咳嗽、气喘9个月。
现病史：患者因咳嗽、气喘至我院就诊，胸部CT示1. 右肺门密实影，建议结合增强进一步检查排除恶性肿瘤（MT）；2. 两下肺散在少许炎性病变；3. 右肺上叶小结节，随诊复查；4. 右侧胸膜增厚。
既往史：糖尿病病史十余年，现予门冬胰岛素联合沙格列汀控制血糖，血糖控制不佳。高血压病史1年余，最高血压170/100mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平5mg qd降压。
个人史：吸烟史30年，30支/日，未戒烟。
家族史：无特殊。
体格检查：神志清，精神可，全身浅表淋巴结无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸平稳，两侧呼吸活动度正常，语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。双下肢无水肿。
三大常规、出凝血五项、生化、心电图：基本正常。
肿瘤标志物：甲胎蛋白：1.60ng/mL；癌胚抗原：2.72ng/mL；糖类抗原125：15.60U/mL；糖类抗原15-3：12.40U/mL；糖类抗原19-9：10.09U/mL；细胞角蛋白19片段：2.40ng/mL；鳞状上皮细胞癌抗原：0.90ng/mL。
支气管镜检查：（图2-1）2021年5月18日，全麻状态下，从喉罩插管顺利，声带正常，隆突锐利。右中间段支气管腔内见菜花样新生物，管腔完全堵塞，气管镜BF-T260无法进入，远端无法窥视。给予此处活检及刷检，标本送病理及脱落细胞检查，给予肾上腺素局部止血；余各级支气管未见明显异常。术中、术后患者无明显不适。
图2-1 支气管镜检查
病理提示：（图2-2）非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌。基于HE形态，结合免疫组化结果，符合鳞状细胞癌。免疫组化标记结果示：P40（+），P63（+）， CK5/6（+），CK7（-）， NapsinA（-），TTF-1（-），P53（++），Ki-67（阳性指数约75%），EGFR（+）。
图2-2 病理检查结果
PET-CT：（2021年5月19日）1. 右肺门旁糖代谢不均匀增高软组织密实影，MT可能，请结合活检病理。2. 右肺上叶、左肺下叶斑片、类结节（糖代谢稍高），考虑炎性改变，随访复查。3. 双肺少许慢性炎症，双侧胸膜增厚。4. 右肾囊肿。5. 胃腔充盈欠佳，回盲部、乙状结肠糖代谢增高，请结合腔镜检查。
胸部增强CT：（2021年5月28日）1. 考虑右肺门MT伴右下肺支气管局部狭窄闭塞及阻塞性炎症，建议纤维支气管镜检查。2. 右肺上叶斑片状磨玻璃密度影，考虑炎性病变，治疗后复查。3. 左肺下叶斑片结节影，密切随访。4. 两肺散在慢性炎性病变；纵隔内多发小淋巴结，部分轻度增大。5. 右侧胸膜腔积液；右侧胸膜增厚。
诊断：肺鳞癌，cT2aN0M0，PS评分1分。
治疗方案：请胸外科会诊，结合患者增强CT，考虑肿瘤包绕肺动脉，手术风险大，与患者及家属沟通后予以免疫联合化疗治疗。
下一步诊疗计划：继续予以免疫单药治疗，并请胸外科会诊确定能否手术。
影像学复查及疗效评价：胸部CT（2022年3月1日）：1. 结合病史右肺门MT治疗后，较前大致相仿。2. 左肺下叶斑片结节影，较前大致相仿，密切随访。3. 两肺散在慢性炎性病变。4.纵隔内多发小淋巴结。胸部CT右肺病灶明显缩小，评估为PR。
图2-3 治疗前后胸部CT对照
患者中年男性，以“咳嗽、气喘9个月”为主诉就诊，结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果，诊断为肺鳞癌 cT2aN0M0。因肿瘤包绕肺动脉，考虑手术风险较大，结合患者及家属意见，采用替雷利珠单抗免疫联合TP方案化疗4周期，后予替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇3周期，后改为替雷利珠单抗单药维持治疗至今。多次CT复查结果显示病灶持续缩小，疗效评价为PR，随访患者病情稳定，后续拟请胸外科会诊确定能否行手术治疗。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）2020年发布的数据显示[1]，全球肺癌发病率在男性和女性中分别位居恶性肿瘤的第1和3位。我国2016年统计数据显示[2]，肺癌分别高居男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第1和第2位，男性和女性恶性肿瘤死亡率首位均为肺癌，肺癌的防控形势依然严峻。治疗方面，临床医生通常根据患者的机体状况、肺癌的病理学类型（包括分子病理诊断）、侵及范围（临床分期），进行综合、个体化治疗。合理应用手术、化疗、靶向、免疫和放疗等手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期。免疫治疗通过增强机体的免疫反应杀伤癌细胞，特别是PD-1/PD-L1抑制剂，为部分晚期患者带来了远期生存的希望。目前，以PD-1/PD-L1抗体为主的免疫检查点抑制剂已成为驱动基因阴性晚期NSCLC一线及后线治疗的标准治疗方案。
在众多PD-1单抗中，我国原研药替雷利珠单抗因其结构特殊，疗效和安全性良好，逐渐在NSCLC的临床治疗中得到广泛应用。RATIONALE 307[3]和RATIONALE 304[4]临床研究的结果显示，替雷利珠单抗联合化疗可为晚期鳞状、非鳞状NSCLC患者带来高缓解、广获益的免疫治疗效果。并且基于这两项研究，替雷利珠单抗联合化疗已先后获批晚期鳞状与非鳞状NSCLC一线治疗适应症，并成功纳入国家医保药品目录。CheckMate 816是首个证实免疫新辅助联合化疗能够为可切除NSCLC患者带来病理完全缓解显著改善的Ⅲ期研究，并再FDA获批可切除（肿瘤 ≥4 cm 或淋巴结阳性）NSCLC的新辅助治疗。目前，替雷利珠单抗用于NSCLC辅助/新辅助治疗的Ⅲ期临床研究RATIONALE 315也正在进行中。
病例一患者为老年女性，诊断为肺腺癌TxNxM1 Ⅳ期，并伴有骨转移，已没有手术治疗机会。一线治疗选用替雷利珠单抗5周期+AP方案6周期，维持治疗先以替雷利珠单抗+培美曲塞治疗4周期，之后调整为替雷利珠单抗单药治疗12周期。治疗期间复查影像，见病灶持续缩小，疗效评估为PR。治疗期间未见明显免疫相关不良反应，整体安全性良好。
病例二患者为中年男性，吸烟史30年，诊断为肺鳞癌 cT2aN0M0，虽然分期处于早期，但肿瘤包绕肺动脉，手术风险较大。尽管该患者的免疫组化结果显示EGFR（+），考虑到组织标本较小，且肺鳞癌对于靶向药物敏感性不高。因此，一线治疗采用替雷利珠单抗免疫联合TP方案5周期，维持治疗先采用替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇3周期，后以替雷利珠单抗单药治疗至今，疗效评估为PR。治疗期间未见免疫相关不良反应。
本期分享的两例NSCLC患者的病理分型、分期均不同，而不适宜手术治疗是二者的共同之处。病例一的治疗方案源于CSCO指南推荐，病例二则体现出临床医生诊疗方案的个体化。手术治疗常常是早期肺鳞癌患者的治疗优选，可为患者带来治愈希望，而病例二的患者肿瘤包绕肺动脉，在无法开展手术治疗的情况下选择了免疫联合化疗的治疗方案，这一探索性应用亦是基于该方案在晚期患者的可靠循证医学证据。未来，以替雷利珠单抗为代表的免疫治疗在NSCLC领域的探索之路永不止步，从晚期到围术期的不断前行，有望创造更多治愈可能。
扫描二维码
查看更多精彩
参考文献：
[1] https：//www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/
[2] Zheng RS, Zhang SW, et al. JNCC, 2022, 2(1)： 1-9.
[3] Jie Wang , Shun Lu, et al. JAMA Oncol, 2021, 7(5)： 709-717.
[4] Lu S, et al. J Thorac Oncol. 2021, 16(9)： 1512-1522.
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017