作者：中日友好医院 李一鸣 张晓雷

患者男性，58岁，“打鼾30年，加重伴白天过度思睡半年”就诊。患者在30年前打鼾，无白天过度思睡、晨起口干等，鼾声偶尔影响他人睡眠，未行进一步诊断和处理。此后，患者逐渐出现鼾声响亮、被同寝人发现睡眠时呼吸费力、呼吸暂停。半年前，上述现象较明显。患者一般每晚12点左右睡觉，早晨8点起床，但常半夜醒来后需要至少半小时以上才能再次入睡，自述平均每日只能睡4~5小时，有白天过度思睡，白天午睡1小时，门诊Epworth嗜睡量表（The Epworth Sleeping Scale, ESS）评分10分。同寝人发现患者睡眠中还有频繁的四肢活动，上肢常有“节律”的甩动。患者能长时间保持静坐，否认清醒时腿部有不舒适、需要活动的冲动，否认睡眠瘫痪、醒睡转换时幻觉，否认梦境扮演。患者在外院曾行脑CT示“腔隙性脑梗死”，脑电图示“未发现异常脑电信号”，颈动脉和椎基底动脉超声示“动脉无明显狭窄。今日睡眠呼吸障碍门诊就诊。

既往史：患者未发现高血压、过敏性鼻炎、糖尿病、心律失常等，平时未服用药物，无反酸、烧心。

个人史：吸烟40年，常饮酒、饮茶，不饮咖啡。

查体：身高170cm，体重70 kg，BMI 24.2，颈围37 cm，臀围98 cm，腰围 90cm，血压120/92 mmHg，有轻度下颌后缩，马氏Ⅲ级，双扁桃体不大。心肺腹无明显异常，四肢肌力、肌张力正常。

接诊后门诊行多导睡眠监测，监测时除了常规的下肢肌电，加用4根导联，用于监测双上肢近端和远端活动。多导睡眠监测显示：呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index, RDI） 44.5次/小时，以呼吸暂停为主，氧减指数（oxygen desaturation index, ODI）43.2次/小时，睡眠效率（sleep efficiency, SE）73%, 入睡潜伏期 5分钟，N3睡眠占总睡眠时间10%。可观察到睡眠呼吸事件与肢体活动时间上明显相关，虽然肢体运动较多，但周期性肢体运动指数1.2次/小时，无异常脑电，REM期患者肌肉张力低。未发现患者有喉鸣音。

该男性患者年龄超过50岁，鼾声响亮影响他人、被目击到睡眠呼吸暂停、白天过度思睡。该患者无肥胖，但有吸烟、饮酒、下颌后缩等高危因素，因此诊断成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的可能性较大，应该行睡眠监测。

多导睡眠监测是睡眠监测的常见检查，能准确判断睡眠分期、睡眠呼吸障碍类型，适用于各种睡眠呼吸障碍的监测和诊断。但由于医疗资源的可及性限制，如机器数量少、检查预约等待时间比较长、睡眠技师人员和判图能力限制等，或者因为患者状况不适合在睡眠中心进行整夜监测，因此在我国基层医院常选用HSAT或PM诊断成人OSA。

按照2017年美国睡眠医学会(AASM)的指南，可以考虑给无严重并发症的疑似中重度OSA患者进行HSAT。

AASM指南实际上要求行HAST检查的患者除了OSA外，不能有其他睡眠呼吸障碍，比如中枢性睡眠呼吸暂停或睡眠相关肺泡低通气，因为HSAT无法准确识别这些呼吸事件。另一方面，睡眠呼吸障碍合并其他睡眠疾病需采用PSG进行鉴别诊断，比如疑诊合并中枢性嗜睡症、REM期行为异常等。大部分情况下失眠不需要做睡眠监测，但如睡眠呼吸暂停合并失眠，需采用PSG进行监测，原因是只有PSG能准确判断患者是否入睡，以及是否存在影响失眠的原因。

该患者有白天过度思睡、被目击的睡眠呼吸暂停、习惯性响亮的鼾声，不存在明显的心肺疾病和肥胖低通气综合征，似乎可以考虑行HSAT或PM。但该患者病情中有以下两点需要注意：

除了用于诊断和鉴别诊断之外，PSG还可以用于人工压力滴定。对于某些重度的OSA（RDI>40次/分，监测2小时以上），可以在监测当晚进行人工压力滴定，称为分夜滴定，这时也需要用PSG。PSG还用于OSA的随诊、疗效评估，对经有效气道正压通气治疗仍存在白日嗜睡症状，或新发心律失常、心力衰竭及严重脑血管病时，首选PSG。