作者:大连医科大学附属第二医院 方立萍

患者基本信息

姓名：刘**，性别：女，年龄：60岁

病史

既往史：高血压病史10年。发现血糖升高1年余。焦虑病史8年。

家族史：无肿瘤家族史。

月经、婚育史：13岁初潮，53岁绝经，G1P1。丧偶。

超声：2017-2盆腔不规则肿物直径约6cm。腹膜后淋巴结增大。

治疗经过

CT2017-2-6：盆腔子宫周围实性肿物影，大小约8.3*6.5cm，腹膜弥漫增厚，腹腔内及大网膜增厚呈网状，内有弥漫多发结节，大者约2.6cm，肝边缘处见低密度区，大小约为1.4*1.0cm，脾脏内侧缘见低密度结节，腹膜后可见结节影，约1.8cm。

CT诊断：1.卵巢癌伴腹腔广泛转移 2.肝、脾边缘处病灶，倾向腹膜转移瘤侵犯所致 3.脾脏低密度结节，随诊 4.腹膜后结节，转移肿大淋巴结可能性大。

2017-2-9CA125：449.8U/ml。

2017-2-12盆腔肿物穿刺病理：分化差的癌，考虑为浆液性癌。

IHC：ER(+80%）、PR（+10%）、Ki-67（60%强）、PAX8（+）、P53（-）、P16(+)。

初步诊断：卵巢浆液性癌 IIIC期。

2017-2-17：开始TC方案2周期紫杉醇脂质体 300mg d1 ivgtt ；CBP 500mg d1 ivgtt ，q3w，CA125U/ml：449.8 、445（TC1后）、91.2（TC2后）。

2017.03.31：行在外院行满意的肿瘤细胞减灭术：全子宫双附件及肿物切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、粘连松解术。

术后病理：1.双侧卵巢分化差的癌，伴明显退变、坏死，形态符合低分化（高级别）浆液性癌，伴砂粒体形成及中-重度治疗后反应。2.肿瘤累及右侧输卵管、右侧宫旁，子宫浆膜面及肌壁，未累及左侧输卵管。3.左盆壁结节、膀胱腹膜结节、大网膜、右盆壁结节、直肠窝结节：可见癌浸润4.淋巴结未见癌转移（0/45）：淋巴结可见坏死及钙化，符合重度治疗后改变，未见癌。

术后诊断：卵巢高级别浆液性癌术后 IIIC期 ypT3N1M0。

术后化疗：术后继续TC方案化疗7周期：紫杉醇脂质体 300mg d1 ivgtt ；CBP 500mg d1 ivgtt ，q3w末次化疗日期：2017.9.22。

复发

2017.11.30增强CT示：脾胃之间肿块影（直径约4.0cm），考虑为转移淋巴结；脾脏低密度灶，肝内小囊肿。

诊断：卵巢癌术后腹腔转移，卵巢高级别浆液性癌术后 IIIC期 ypT3N1M0。

复发后化疗

二线化疗：2017.12.02行多柔比星脂质体+奥沙利铂方案化疗。

具体用药：多柔比星脂质体 60mg d1 ivgtt；L-OHP 0.2g d1 ivgtt，q4w，共2周期，末次化疗日期：2018.01.02。

不良反应：3度骨髓抑制，1度手足综合征。

第2周期化疗后患者出现周身轻度水肿，腹胀。

肝生化：ALB:29.94 g/L，ALT：150U/ml，AST:11OU/ml。

超声：双侧少量胸腔积液，腹盆腔积液。

疗效评价

2017.11.30化疗前。

2018.2.2 PLD+L-OHP 2周期后。

靶病灶：PR。

出现：腹盆腔积液，肝功异常，CA125升高。

化疗性肝损伤

奥沙利铂：主要引起肝窦损伤（肝窦阻塞综合征：SOS）。

发病机制：化疗引起肝窦内皮细胞损伤，破坏了肝窦内皮屏障，使大量血细胞进入肝窦，使肝窦发生阻塞。

显微镜下：正常的肝窦间隙充满了红细胞---“蓝肝”。

奥沙利铂肝损伤发生率：约46%

临床表现：乏力、恶心、呕吐，肝区疼痛，腹水、肝肿大或黄疸等。

实验室检查：肝酶升高（ALT/AST/ALP）或胆红素，低蛋白血症

此患者出现周身轻度水肿，腹胀，乏力，恶心。

肝生化：ALB:29.94 g/L，ALT：150U/ml，AST:11OU/ml

超声：双侧少量胸腔积液，腹盆腔积液

治疗经过

二线化疗：2018年2月6日开始多柔比星脂质体单药化疗，具体用药：多柔比星脂质体 60mg d1 ivgtt；28天为1周期。

不良反应：1-2度骨髓抑制

疗效评价-持续PR

2017.11.28化疗前2018.1.29 PLD+L-OHP2周期后

2018.3.30PLD单药2周期后2018.7.18PLD单药5周期后

维持治疗（PARP抑制剂）

BRCA1致病突变

自2018-12-21开始口服奥拉帕尼片 300mg bid po 不良反应：3度贫血，1-2度白细胞、血小板下降乏力、恶心

疗效评价

2018.12.1奥拉帕尼前

2018.3.30奥拉帕尼4个月后

2019.5.4奥拉帕尼6个月后

CA125缓慢升高，靶病灶再次增大。

PET-CT（2019-5-5）

PET-CT：胃-脾曲间隙，脾-降结肠间脂肪间隙高代谢结节，考虑恶性，转移可能性大

病例小结

病例特点

1. 高级别浆液性癌IIIC期

2. sBRCA mut

3.铂耐药性复发

治疗体会

1.注意化疗药物导致的肝损伤。

2.PLD在铂耐药性复发时有效。

3. sBRCA mut 在铂耐药性复发化疗后PARP维持治疗，PFS：7m，使PFI达到14m，争取二次减瘤术的机会

讨论

1、初始治疗后短期内复发（PFS:2月），二线化疗的选择？含铂方案？非铂方案？

2、卵巢癌初始复发后维持治疗多柔比星脂质体单药化疗维持？PARP抑制剂维持

3、再次复发后的治疗？二次减瘤术？术后治疗？化疗？化疗后继续PARP维持治疗？ PARP+PD-L1?抗血管生成治疗？