1例30岁男性患者，主诉“间断胸痛半个月，加重3小时”，来社区卫生服务中心就诊。

吸烟史10年。职业为个体职员。

①起病情况与患病时间。

②“胸痛”的诱因、部位（有无放射）、性质、持续时间、加重及缓解因素、发作频率。

③是否为第一次发作，若不是，需描述以前的发作情况，以及本次发作有无变化。

④伴随症状。

⑤有无需要鉴别诊断的其他症状。

⑥既往史应注意询问有无冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常、呼吸系统疾病等病史；有无消化道溃疡、急腹症等；有无外伤、手术史。

对于基层医生，急性胸痛患者问诊应迅速、思路清晰，重点排查致命性胸痛，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）、急性肺栓塞、张力性气胸等。

患者半个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨感，无咽部紧缩及后背部放射，伴微微出汗，无心悸、头晕、晕厥，每天均有发作，约1~2次，每次持续约1~2小时可自行缓解，未重视及系统诊治。

3小时前患者午饭后再次出现胸痛，性质部位同前，程度较前加重，持续不缓解，与呼吸及体位无关，伴大汗，无恶心、呕吐，无发热、咯血、呼吸困难，无肋、腰、下肢疼痛及暂时性瘫痪等症状。

患者既往体健。

否认高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常病史。否认消化道溃疡、胆囊结石等病史。否认外伤、手术史。

有研究发现，坚持健康的生活方式有可能避免2/3的重大冠状动脉事件和2/5的急性缺血性脑卒中。医生在接诊患者时需要遵循“以患者为中心”的诊疗原则，还应重点关注患者的生活方式，了解吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠、心理及家庭支持、经济状况等家庭社会背景因素。

患者吸烟史10年，每日20支，未戒烟。否认酗酒史。喜爱肉食，经常与朋友外出聚餐，生活方式不规律，经常熬夜，睡眠一般，食盐6~8g/d，每天健身运动1小时。家庭和睦，经济条件良好。

问诊结果基层医生可以使用RICE问诊模式来探索其内心感受和就医的真正目的。该患者问诊结果如下。

患者就诊的原因（reason，R）　间断胸痛半个月，加重3小时，想明确胸痛的原因来诊。

患者对疾病的看法和理解（ideas，I）　怀疑自己的心脏存在问题，但觉得自己还年轻，起初未予重视。

患者担心和忧虑什么（concerns，C）　近期加重，担心危及生命。

患者的预期（expectations，E）　缓解症状，治疗疾病。

应密切注意患者生命体征，患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征等。

体温37℃，双臂血压110/80 mmHg，脉搏70次/分，呼吸22次/分。身高172 cm，体重80 kg，腰围110 cm，体质指数（BMI）27.04 kg/m²。神志清，皮肤潮湿，痛苦表情，体型偏胖，查体合作。

口唇、睑结膜无苍白，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），颈动脉区未闻及血管杂音。胸部皮肤未见疱疹，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰、双侧对称，双肺未闻及干湿性啰音。心脏叩诊不大，律齐，心率70次/分，未闻及奔马律、S₃及S₄，P₂无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾未及肿大，墨菲征（-），腹主动脉、双侧肾动脉未闻及血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征（-），双下肢无水肿。

心电图　应在首次医疗接触（FMC）10分钟内完成标准12导联心电图，疑为下壁和右室心肌梗死建议加做V₃R~V₅R及V₇~V₉的18导联心电图。

胸部X线片　适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。

一般检查　血糖、电解质等。

有条件的社区可加做以下检查。

心肌损伤标志物　心肌肌钙蛋白（cTn）是急性冠脉综合征（ACS）定义与分型的主要标志物。无法早期确诊的胸痛患者如首次检查cTn为阴性，需4~6小时后复查以除外心肌梗死。对于有缺血性胸痛症状或心电图改变的患者，不能因等待心肌损伤标志物检测结果延误治疗时机。

D-二聚体　可作为急性肺栓塞的筛查指标，D二聚体＜500μg/L，可基本除外急性肺栓塞。

血气分析　关注血氧，多数急性肺栓塞患者血气分析氧分压（PaO₂）＜80 mmHg伴二氧化碳分压（PaCO₂）下降。

超声心动图　可发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。

该患者18导联心电图提示V₁~V₅导联ST段抬高，快速指尖血糖6.1 mmol/L，电解质正常。

胸痛待查，急性心肌梗死可能性大。

心功能Ⅰ级（Killip分级）。

包括保持气道通畅、心电监护、吸氧、建立静脉通道、维持呼吸与循环稳定、止痛等对症处理。严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素。如病因明确，应尽早给予针对原发病的药物治疗。急性冠脉综合征（ACS）无禁忌证时应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。

将患者平车推入抢救室，同时组建急救团队，至少包括一名全科医生和一名护士，必要时请示科主任及院领导。

①嘱患者绝对卧床休息，保持周围环境安静。

②保持呼吸道通畅，吸氧，心电监护。

③动态监测心电图，备好除颤仪，若发生心脏骤停，立刻开始心肺复苏（CPR）。

④静脉采血：血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶等。注意事项：不要等待采血结果，后期打电话告知家属或三级医院主管医师。

⑤阿司匹林肠溶片300mg嚼服。

⑥建立静脉通道：0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油5mg，ivgtt，12滴/分。注意事项：下壁心肌梗死，血压低时慎用，使用时应密切监测患者血压。

⑦拨打120急救电话，及时转至最近的三级医院进行诊治，优先选择有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）资质的医院。

⑧安抚患者，告知患者目前可能患有急性心肌梗死，这是由于心脏血管闭塞引起的，虽然疾病本身可以危及生命，但患者不必紧张，相对年轻，目前生命体征平稳，大部分情况下，通过及时转诊进行血管再灌注治疗是可救治的，解释告知家属病情及下一步处理。注意事项：交代病情危重，随时可能出现心律失常、猝死等风险，家属或患者本人签字。

⑨写病历摘要（包括诊疗经过），带去三级医院供参考。

①首次发生心绞痛；

②无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；

③首次发现的陈旧性心肌梗死；

④新发心肌梗死或可疑心肌梗死；

⑤不稳定性心绞痛；

⑥新近发生的心力衰竭；

⑦正在恶化的慢性心力衰竭；

⑧需要调整治疗方案者，包括心律失常治疗药物的调整、经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限、需要药物治疗的危险因素控制不理想、需要介入或外科搭桥手术治疗、抗凝治疗药物调整；

⑨需做进一步检查者，包括需进行运动试验、心肌灌注成像、超声心动图、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。

本患者目前新发心肌梗死或可疑心肌梗死，因此需要三级医院做进一步检查明确诊断，必要时可行介入、外科搭桥手术治疗，符合转诊指征，需要紧急转诊。

发病当日完善心电图、心肌酶、心肌肌钙蛋白（cTn）、血气分析、超声心动图等检查。予吸氧，吗啡2mg止痛。患者收入抢救室时，心电图回落至基线，胸痛症状缓解，考虑冠脉痉挛可能。进入医院绿色通道评估后，暂不行急诊PCI，拟择期进行，继续观察，予抗血小板、抗凝、抑酸、调脂及对症诊疗。

三级医院处理　择期PCI结果示左前降支近端血管最狭窄程度＜30%，血栓脱落在间隔支，考虑血栓自溶，未置入支架。患者术后病情稳定，无胸痛发作。

出院诊断　急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；血脂异常；高同型半胱氨酸血症；反流性食管炎。

三级医院出院带药　阿司匹林肠溶片0.1g，qd；替格瑞洛90mg，bid；马来酸依那普利叶酸片1片，qd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，qd；阿托伐他汀20mg，qn；雷贝拉唑肠溶胶囊20mg，qd；硝酸甘油气雾剂，必要时。

运动评估　基于运动的心脏康复可降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。患者住院期间应进行运动负荷试验，客观评估运动能力，制定运动康复计划。

运动类型　有氧运动为主（如快步行走等）。

运动强度　中等强度，运动时心率应控制在（220-年龄）×（60%~80%）=114~152次/分之间，以微微出汗、走路时能够与人对话为宜。

运动持续时间　刚发生心血管事件的患者，从15 min/d开始，每周增加1~5 min，直至达到最佳的运动时间30~60 min/d。

运动频率　每周至少5天，并逐渐增加抗阻训练。

注意事项　运动锻炼应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。穿舒适鞋袜，与家人或朋友结伴运动，随身携带硝酸甘油等急救药品，出现头晕、胸闷、胸痛、大汗等不适，应立即停止，必要时去医院检查。

患者三级医院治疗完成，病情稳定2周后在社区随访。自出院后无胸痛发作，已戒烟，低盐低脂饮食，目前每日步行30 min，可耐受，心率64次/分，血压110/70 mmHg，余查体同前，未出现新体征。心电图检查未见明显异常。目前规律应用冠心病二级预防治疗，无药物不良反应，规律作息，无其他不适，心态良好。

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