主诉及现病史

主诉：活动后胸痛1年，PCI术后1年
现病史：患者1年前开始出现胸痛，每次持续15分钟，休息后可缓解。1年前于外院行冠脉造影显示前降支近段狭窄70%，回旋支狭窄90%，拟开通右冠未成功。后就诊于我院行冠脉造影显示右冠自近段闭塞，回旋支狭窄80%，于前降支植入支架一枚，于回旋支行PTCA。术后规律抗栓、他汀调脂、稳定斑块。术后患者症状缓解。今为进一步开通右冠收入院。患者饮食睡眠尚可，大小便正常。
既往史：既往健康状况一般。高血压20年，最高血压150mmHg，口服厄贝沙坦片降压，目前血压控制尚可。无糖尿病史，有高脂血症病史。无心肌梗死史，无脑血管病史，无哮喘史。

诊疗思路及过程

生化检测
ALT:16 U/L；AST:31 U/L; TP:72.2 g/L; ALB 46.1 g/L; PALB 0.28 g/L; TBIL 25.22 μmol/L;
DBIL 10.84 μmol/L; ALP 54 U/L; γ-GT 17 U/L; CHE 7.4 Ku/L; TBA 2.0 μmol/L; UREA 4.25 μmol/L; CREA:71.4μmol/L;  eGFR:101.27; UA 384.8μmol/L; GLU 5.35mmol/L；GA:11.86%；AALB: 4.21g/L;  AGA:0.43 g/L; CK 174U/L; MMB 16.7ng/mL; LDH 191U/L
血脂检测：
TG 1.06mmol/L ；TCHO 3.69mmol/L ；HDL-C 1.75mmol/L；LDL-C 2.1 mmol/L
NonHDL-C 1.75mmol/L ;sd LDL-C 0.48mmol/L ;LP(a) 168.6nmol/L

心脏磁共振成像

诊断

不稳定心绞痛
高血压3级
高脂血症
反流性食管炎

治疗方案

患者RCA闭塞严重，植入3.0×38mm和3.5×38mm支架两枚。考虑到患者既往合并高脂血症病史，多支病变且1年前已经植入支架，LP(a)超标，考虑后期病情进展，给予阿利西尤单抗联合他汀治疗，进一步降低患者的LDL-C以及lp(a)。

药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg QD
替格瑞洛片90mg Bid
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
瑞舒伐他汀钙片10mg QD
厄贝沙坦片 75mg QD
阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复

临床思辨

2019ESC指南提出，对于极高危患者二级预防，建议较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）。也提出成人应考虑至少检测一次Lp(a)，以识别遗传性高水平Lp(a）水平的患者，这些患者终生ASCVD风险于HeFH患者相似。
2016中国成人血脂异常指南提出在排除各种应激性升高的情况下，Lp(a)被认为是ASCVD 的独立危险因素，Lp(a)通常以30 mg/dL 为起点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。
阿利西尤单抗可分别独立降低Lp(a)和LDL-C水平，继而降低MACE和总的心血管事件。Lp(a) 是由LDL样微粒及Apo(a)组成独立脂蛋白，是动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素，基线Lp(a)越高，阿利西尤单抗带来的降幅越大；对于基线高Lp(a)水平患者，这一下降有临床意义。
ACS合并复杂临床情况（多支病变、既往心血管事件、糖尿病）的高危患者心血管风险更高，这部分ACS高危患者应院内启用阿利西尤单抗治疗。