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肿瘤免疫治疗，务必注意“超进展”！

2021-04-16作者：论坛报芊蔚资讯

支持护理和治疗的相关问题非原创

超进展患者治疗前的预测因素是管理患者接受免疫检查点抑制剂（ICIs）的关键之一，基因检测（液体活检/组织检测）或有助于临床的预测判断。

截至目前，美国食品与药物管理局（FDA）已批准7款免疫检查点抑制剂，中国药品监督管理局（NMPA）已批准8款免疫检查点抑制剂，这些药物在部分患者中表现出显著且持久的临床反应，但有少数患者会出现疾病快速进展的现象；

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患者接受免疫检查点抑制剂治疗后出现疾病快速进展的现象，我们称之为疾病超进展（HPD，Hyper Progression Disease），HPD最早是在2016年被报道为纳武利尤单抗治疗NSCLC发生的“疾病爆发”。

出现HPD的患者，他们的中位总生存期大概只有3个月；

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目前，许多研究人员已在探究HPD的现象，但是在不同的研究中并没有共识性的HPD定义，研究中使用的定义包括：

肿瘤治疗失败时间<2个月（TTF<2个月）；
肿瘤负荷较基线（免疫治疗前）增长超50%（TGK>50%）；
免疫治疗后肿瘤生长速度超之前速度2倍以上（TGR≥2）；

在既往各癌种病例报道中，HPD的总体发生率为4%~29%。

目前发生HPD的机制尚不清楚，临床上也较难预测HPD的发生；

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HPD已被证实与肿瘤类型、肿瘤负荷程度及治疗类型无关。

目前发现影响HPD的因素有：年龄大、肿瘤有转移、接受放疗、MDM2/4扩增、Treg细胞扩增及EGFR突变等，对于有这些因素的患者需要密切关注其病情变化（不同研究结果可能不一致）；

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在进一步研究中，迫切需要观察更多病例，以对HPD患者的活检标本进行基因组分析，来更好地深入了解HPD的机制，以此降低肿瘤患者超进展的发生率和改善超进展患者的预后。

例如，有EGFR突变或MDM2/MDM4扩增的肿瘤患者，发生HPD的风险很高，在使用免疫治疗时需谨慎对待；

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HPD患者治疗前的预测因素是管理患者接受免疫检查点抑制剂的关键之一，基因检测（液体活检/组织检测）或有助于临床的预测判断，在未来，ICIs联合MDM2/4抑制剂可能是一种潜在的治疗策略；

此外，在临床上假性进展很容易被误诊为超进展（HPD），给临床医生带来了巨大的挑战，因为在肿瘤体积增大时很难区分超进展或假性进展。注意，假性进展并不是真正的肿瘤进展；

假性进展是指肿瘤在影像学上表现为进展后缩小或出现新的病灶。通俗点说就是指肿瘤在免疫治疗治疗过程中复查发现肿瘤增大，随后再复查发现肿瘤缩小，这种“先增后减”的过程，称为假性进展。注意，如果是假性进展，中途停药，可能会导致患者错过最佳的治疗方案或因此失去生命；

临床上接受免疫治疗的人群中约有7%~10%的患者会出现假性进展（也有统计报道为0.6%~5.8%）；

如何鉴别假性进展呢？

1）通过一些鉴别特征进行鉴别，比如体力状况，系统症状，肿瘤增大的症状，基线，新病灶及活检等。对可疑的病灶进行穿刺活检，如果活检出来全是癌细胞，考虑是真进展；如果是大量浸润的淋巴细胞、免疫细胞，高度怀疑是假进展（如要明确判断是不是假性进展的话，需对肿瘤增大部位进行反复病理活检可区分假性进展和超进展）；

2）通过基因检测，比如ctDNA动态的监测，因为基线可测，如果是假性进展，在治疗过程中ctDNA应该减少或消失（至少10倍变化）；

3）血清IL-8（白介素8）的动态监测，某些肿瘤标志物的动态改变等；

4）暂时不进行检查及处理，继续用药，并在4~8周内对影像学PD进行再次确认；

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