一般情况  

患者程**，男性，56岁，安徽人，工人，于2018年11月06日入院。

主诉

活动后心慌、气短2个月余。   

现病史

患者2个月余前出现活动后心慌气短，伴胸闷不适，休息后自行缓解，夜间可平卧休息。当地超声心动图：全心扩大，左、右心功能不全；心电图：心房扑动（2:1下传），B型脑钠肽（BNP）369 pg/ml；予利尿、控制心室率、强心、抗凝等对症治疗，疗效不佳出院。

2018年09月21日至笔者医院查动态心电图：异位心律、心房扑动伴快速心室率（部分2:1下传），频发室性早搏伴成对出现，部分呈二联律，ST-T未见明显改变，平均心率：127次/分，室性心搏总数：12096次。2018年09月25日二维超声心动图：心功能不全。经食管超声：左心耳占位。给予利伐沙班20 mg 每日1次抗凝、比索洛尔10 mg 每日1次控制心室率、托拉塞米加螺内酯利尿、地高辛0.125 mg 每日1次强心，氯沙坦改善心室重构等对症治疗，仍有轻微活动后胸闷心悸，无下肢水肿。患者体重无明显变化。

图1 治疗前心电图

既往史

患者否认"高血压、糖尿病、脑梗死"等慢性病史；吸烟10余年，2~3包/天，已戒7~8年，偶吸。饮酒20余年，350~400 ml/d，近年来偶饮。

家族史和个人史

无特殊。

体格检查

体温（T）36.2℃， 脉搏（P）138次/分，呼吸（R）16次/分， 血压（BP）111/79 mmHg，神清。双侧颈静脉轻度充盈，肝颈反流征阳性。双肺呼吸音粗，肺底少许湿性啰音。心界向左稍扩大，心率138次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软。双下肢不肿。

血清学检查

血常规：血红蛋白（Hb） 124 g/L（正常范围：130～175 g/L），余指标正常。

肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）71.6 U/L（正常范围：9.0～50.0 U/L）， 天冬氨酸氨基转移酶（AST）55.9 U/L（正常范围：150～40.0 U/L），γ谷氨酰转肽酶（γGT）60.8 U/L（正常范围：10.0～60.0 U/L）， 肌酐（Cr）57.0 μmol/L（正常范围：44.0～133.0 μmol/L）。

心肌肌钙蛋白（cTnT）：15.42 ng/L （正常范围：0～14 ng/L）。

N末端BNP原（NT-proBNP）: 1687 pg/ml（正常范围：0～125 pg/ml），生长刺激表达基因2蛋白（ST-2）:30.46 ng/ml（正常范围：<35 ng/ml）。

电解质：K⁺ 3.8 mmol/L, Na⁺ 138 mmol/L。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.43 mIU/L（正常范围：0.27～4.5 mIU/L）。

影像检查

心电图：异位心律，心房扑动（图1，2018年09月21日）。

动态心电图（2018年11月08日）：异位心律、心房扑动伴快速心室率（部分2:1下传），频发室性早搏伴成对出现，部分呈二联律，ST-T未见明显改变，平均心率：127次/分，室性心搏总数：12096次。

二维超声心动图（2018年11月06日）：心功能不全，二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣均轻度关闭不全，主动脉内径（AOd）：29 mm， 左房内径（LAD）: 54 mm ，舒张期左室内径（LVDd）：58 mm，收缩期左室内径（LVDs）：49 mm，室间隔（IVS）：9 mm，左室后壁（LVPW）：9 mm，右房内径（RAD）：44 mm，舒张期右室内径（RVDd）：42 mm ，左室射血分数（LVEF）约为23.7%（辛普森法）。

经食管超声：左心耳占位，左心耳口处见18 mm×9 mm团块状不均匀回声，局部呈条状向心耳内延伸。 

初步诊断

慢性射血分数降低心衰（HFrEF）急性失代偿

心力衰竭原因

①心动过速性心肌病

②酒精性心肌病

心功能Ⅲ级

心律失常：持续性心房扑动

心房血栓形成。

图2 治疗后心电图

给予利伐沙班 20 mg抗凝，呋塞米 20 mg每日1次及螺内酯 20 mg每日1次利尿，沙库巴曲缬沙坦50 mg每日2次，地高辛 0.25 mg每日1次，比索洛尔10 mg每日1次（心率仍在130次/分）改善心功能及控制心率。但心悸气短症状改善不明显。考虑心动过速是导致患者心力衰竭的主要原因，或至少是重要诱因，试用小剂量地尔硫䓬15 mg，未出现心衰加重，加量至30 mg每日2次。患者心室率有所控制，症状好转，复查动态心电图：心房扑动，平均心率88次/分。抗凝4周后查左房CT平扫加增强：冠状动脉粥样硬化，左前降支（LAD）起始混合斑块，最狭窄25%，全心增大，左心耳慢血流，未见明显血栓。予射频消融手术成功，恢复窦性心律（图2）。

术后停用地尔硫䓬和地高辛，比索洛尔减量至5 mg 每日1次，沙库巴曲缬沙坦加至75 mg每日2次，继用呋塞米 20 mg每日1次和螺内酯 20 mg每日1次利尿，利伐沙班20 mg每日1次抗凝。

3个月后患者症状明显好转，超声心动图：LVEF明显上升。

本例患者住院时的诊断有两种可能，一是心动过速心肌病，二是酒精性心肌病。笔者及其同事们认为前者为主。因为患者心衰的病因是心房扑动等心律失常，可诊断为"心律失常性心肌病"。 

心律失常心肌病临床上分为两种类型：1.心律失常诱导的，心律失常是导致心律失常心肌病的唯一原因，心律失常纠正后左心功能可恢复正常（心律失常是心衰病因）。2.心律失常介导的，心律失常加重本身的心肌病，并诱发心功能失代偿，甚至导致反复因心衰住院（心律失常是心衰诱因）。

其中可导致心律失常心肌病的心律失常，以房颤和（或）房扑最常见，其他还有室上性心律失常（异位房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速和持续交界性心动过速）和室性心律失常（室性早搏和高负荷室性心动过速）。本病例提示，确定心力衰竭的病因、诱因，治疗或改善病因和诱因是心衰治疗的根本。须重视心律失常心肌病，一是该病并不少见；二是治疗很有效，消除心律失常可以改善甚至治愈心肌病，防止再住院；三是治疗技术已成熟，导管射频消融术可以根治绝大多数致病的心律失常（心室颤动/心房扑动/室上性心动过速等），手术成功率提高，风险很低。  

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