黏膜保护剂根据药代动力学作用方式分为内源性和外源性黏膜保护剂，根据药物的结构和作用机制主要分为硫氢键类、铝镁剂、铋剂类、柱状细胞稳定剂和胃肠激素类等。

证据等级：Ⅲ；推荐等级：A

国际上对黏膜保护剂的概念尚未形成共识，关于肠黏膜保护剂研究与应用较少，而关于胃黏膜保护剂作用机制研究与应用较为成熟。一般具有以下作用的可称胃黏膜保护剂：①促进胃黏液的分泌和增加碳酸氢盐含量；②增加胃黏膜血流量；③稳定上皮细胞膜和溶酶体，减少细胞自溶；④促进前列腺素、生长因子等释放和上皮细胞更新，增强黏膜屏障；⑤具有中和胃酸或抑制胃蛋白酶活性的作用，有些具有抑制幽门螺杆菌生长的作用。近年来根据黏膜保护剂药代动力学作用方式将其分为外源性和内源性黏膜保护剂。

硫氢键类、铝镁剂、铋剂类属于外源性黏膜保护剂，主要通过促进黏液分泌和增加碳酸氢盐含量起到黏膜保护作用；柱状细胞稳定剂和胃肠激素类属于内源性黏膜保护剂，主要通过稳定细胞膜、增加黏膜保护因子、增加黏膜血流、抗氧化等机制发挥作用，除保护胃黏膜外，对小肠黏膜可能也有一定保护作用。

外源性黏膜保护剂通过促进黏液分泌和增加碳酸氢盐含量起到胃黏膜保护作用。

证据等级：Ⅱ；推荐等级：A

各类铝镁剂、铋剂类属于外源性黏膜保护剂，主要通过局部作用，起到中和胃酸、降低胃蛋白酶活性和增强黏膜屏障的作用。硫糖铝为硫氢键类代表药物，在酸性条件下解离为带负电荷的八硫酸蔗糖，与溃疡面上带正电荷的蛋白质结合，形成保护性屏障，吸附胆汁酸，阻止胃酸、胃蛋白酶的侵蚀。铝碳酸镁的活性成分为水化碳酸氢氧化镁铝，具有特殊层状网络结构，通过可逆性结合胆酸灭活胃蛋白酶和卵磷脂等有害物质来发挥作用。铋剂包括枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等。在酸性环境下，胶体铋在溃疡基底肉芽组织形成一层坚固的氧化铋胶体保护膜，从而隔绝胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸等对胃黏膜的损伤。

内源性黏膜保护剂主要通过稳定细胞膜、增加黏膜下保护因子、增加黏膜血流、抗氧化等机制发挥作用。

证据等级：Ⅱ；推荐等级：A

内源性黏膜保护剂主要包括替普瑞酮、瑞巴派特、伊索拉定、依卡倍特钠、聚普瑞锌、胃肠激素类和谷氨酰胺类药物。内源性黏膜保护剂作用于黏膜屏障的不同靶点，在多方位提供保护作用。

替普瑞酮通过增加黏膜组织一氧化氮合酶和一氧化氮的含量，促进局部内源性前列腺素的合成，上调热休克蛋白70的表达，促进防御和黏膜修复。瑞巴派特可通过促进前列腺素合成、抑制髓过氧化物酶活性并提高超氧化物歧化酶的活性，发挥抑制炎症和抗自由基作用。伊索拉定可强化黏膜上皮细胞的紧密连接，防止有害物质透过黏膜，提高胃黏膜细胞内环磷酸腺苷、前列腺素和黏膜糖蛋白含量，也可提高一氧化氮、氨基己糖含量，抑制肿瘤坏死因子-α等炎症因子的产生，抑制中性粒细胞产生的自由基，起抗氧化作用。依卡倍特钠与胃黏膜损伤部位游离出来的白蛋白、纤维蛋白等血浆蛋白结合，促进胃黏膜愈合，并可提高胃黏膜前列腺素和氨基己糖的水平。聚普瑞锌可维持黏膜稳定、刺激黏膜合成，抗氧化和诱导热休克蛋白70的表达，起到保护胃肠黏膜作用。胃肠激素类以前列腺素为代表，包括吉法酯、索法酮等药物，通过升高胃黏膜的前列腺素水平、抑制炎症因子释放、刺激分泌黏液和碳酸氢盐、改善黏膜血流量、促进细胞更新和稳定细胞膜等机制发挥黏膜保护作用。谷氨酰胺通过促进黏液分泌和上皮细胞的增殖和修复，提供能量，对胃肠道黏膜，尤其小肠黏膜有明显的保护作用，这类药物包括L-谷氨酰胺呱仑酸钠(麦滋林)、复方谷氨酰胺(谷参)等。此外中医中药在胃肠道黏膜保护中也有重要作用，但作用机制有待进一步明确。

胶囊内镜检查显示部分内源性黏膜保护剂对NSAID类药物导致的小肠黏膜损伤具有保护作用。动物实验对相关机制进行了探讨。

证据等级：Ⅱ；推荐等级：B

随着胶囊内镜、小肠镜检查的开展，NSAID所致的小肠黏膜损伤逐渐引起关注。小肠黏膜损伤的机制与胃黏膜有所不同，因此，内源性黏膜保护剂在小肠黏膜损伤预防和治疗中的作用成为临床研究的热点。一项前瞻性、随机对照研究，纳入40例因服用双氯芬酸钠导致小肠黏膜损伤的患者，发现替普瑞酮能有效预防因服用双氯芬酸钠所致的小肠黏膜损伤。多中心、随机、双盲对照研究发现，瑞巴派特不仅对低剂量阿司匹林和其他NSAID类药物所致的小肠黏膜损伤有治愈作用，还可以提高血清白蛋白水平，改善营养状况。随机对照研究也发现，与奥美拉唑相比，短期服用伊索拉定能更加有效地抑制NSAID引起的小肠黏膜损伤；聚普瑞锌能显著减少由低剂量阿司匹林导致的小肠黏膜糜烂和(或)溃疡的发生；高剂量的依卡倍特钠也能显著减少由NSAID引起的小肠病变数量，有效预防小肠黏膜损伤。

内源性黏膜保护剂对药物导致小肠黏膜损伤的机制研究目前多为动物实验。替普瑞酮通过增加大鼠小肠黏膜中的黏蛋白含量、黏膜血管内皮生长因子含量，以及减轻自由基损伤等机制，保护肠道黏膜免受洛索洛芬钠引起的溃疡风险和小肠上皮屏障损伤。在吲哚美辛所致小肠黏膜损伤的动物研究中发现，瑞巴派特通过抑制炎症因子，提高血清前列腺素E2、表皮生长因子水平，增加小肠中三叶因子3的表达来缓解小肠黏膜损伤；伊索拉定的保护作用可能与黏液分泌增加或对磷酸二酯酶的抑制作用有关；聚普瑞锌则可能通过抑制活性氧的产生，增加热休克蛋白70表达、抑制小肠细胞凋亡起到保护作用。

应根据病因、黏膜损伤的部位和严重程度选择相应药物和疗程。内源性黏膜保护剂应足疗程应用，在特定情况下应注重全胃肠道黏膜保护。

证据等级：Ⅰ；推荐等级：A

黏膜保护剂应用的疗程应根据黏膜损伤病因和不同黏膜保护的作用机制决定。幽门螺杆菌根除治疗和消化性溃疡治疗应遵循相关指南建议的治疗疗程。对于应激相关性黏膜损伤，建议危重患者和有应激相关性胃肠道危险因素者预防性使用PPI或H2受体阻滞剂，可减少应激性胃黏膜损伤，在特定情况下应注重全胃肠道黏膜保护。

在各种病因导致的糜烂性胃炎治疗中，黏膜保护剂的疗效与PPI相当；在缓解腹胀、嗳气等症状方面，黏膜保护剂的疗效优于PPI。替普瑞酮等内源性黏膜保护剂疗程为4周的疗效明显优于疗程为2周时，慢性萎缩性胃炎患者应用替普瑞酮治疗1年可显著改善黏膜组织学病变。在NSAID导致黏膜损伤的治疗中，胃溃疡等胃黏膜损伤首选PPI，但临床研究表明PPI会增加NSAID所致小肠损伤的风险。加拿大胃肠病学会指出，使用NSAID且胃肠道并发症风险中等增加者需注重黏膜保护剂的使用。PPI与米索前列醇或替普瑞酮联合使用可以预防和治疗NSAID相关的胃和小肠损伤。疗程应根据NSAID的使用情况决定，必要时应长期应用内源性黏膜保护剂预防胃肠道黏膜损伤。建议需应用NSAID的老年高危患者检测和根除幽门螺杆菌，避免饮酒，并使用PPI以减少溃疡出血的发生。对于抗栓治疗等导致的胃肠道黏膜损伤患者，可选择PPI、H2受体阻滞剂和黏膜保护剂进行个体化治疗；抑酸药和米索前列醇也能有效防治抗栓治疗所致的胃肠损伤。放射治疗、化学治疗等特殊治疗相关肠道黏膜损伤防治策略支持硫糖铝等外源性黏膜保护剂的灌肠治疗。

谷氨酰胺通过降低肠黏膜通透性、抑制肠道黏膜萎缩的发生，在肠道黏膜防护中起到重要作用。

证据等级：Ⅱ；推荐等级：B

谷氨酰胺是一种"条件性必需"氨基酸，是肠道上皮细胞快速分裂的主要能量来源。谷氨酰胺耗尽会使肠上皮细胞萎缩和通透性增加，补充谷氨酰胺可恢复肠黏膜通透性，减少细菌和毒素移位。多项临床研究表明，甘氨酰谷氨酰胺强化肠外营养治疗可预防术后患者的肠黏膜通透性被破坏，减轻5-氟尿嘧啶引起的肠黏膜通透性改变和感染导致的肠易激综合征伴腹泻患者肠黏膜通透性增加。临时口服谷氨酰胺可降低高温环境中运动导致的肠黏膜通透性增加，以保持肠黏膜完整性。

欧洲临床营养和代谢学会推荐对于重症急性胰腺炎、烧伤等重症患者，应在肠内营养开始后立即给予额外的肠内谷氨酰胺保护肠道黏膜，避免肠源性感染的发生。值得注意的是，体内可以合成谷氨酰胺，只有在应激条件(如大手术、创伤或败血症)下，当谷氨酰胺消耗量超过最大产生量，肠道功能才对谷氨酰胺产生依赖，所以谷氨酰胺对慢性黏膜损伤的作用有待临床研究的进一步证明。

不同黏膜保护剂可以联合应用，必要时可以与PPI联合应用，但应注意不良反应的发生。

证据等级：Ⅲ；推荐等级：B

治疗胃肠黏膜损伤除消除损害因素外，还应增强黏膜保护。加拿大胃肠病学会指出，具有很高风险的患者可同时使用2种保护药物。临床研究表明，替普瑞酮与其他不同机制的黏膜保护剂(铋剂、硫糖铝、贝前列素)联用可更明显地改善胃黏膜炎症，且不良反应较少。黏膜保护剂也可与PPI联用。幽门螺杆菌一线根除方案包括含铋剂的四联疗法，且铋剂能够改善PPI三联疗法根除幽门螺杆菌的效果。黏膜保护剂与PPI联合使用时，应注意不良反应的发生。铝剂与其他药物(如布洛芬)联合使用，会降低其联合使用药物的生物利用度和吸收。

含铋、锌等元素的黏膜保护剂对幽门螺杆菌有一定的抑制作用。

证据等级：Ⅱ；推荐等级：A

部分黏膜保护剂对幽门螺杆菌有一定的抑制作用。关于铋剂的多项临床随机对照试验提示，水杨酸铋根除幽门螺杆菌的效果优于红霉素，胶体次枸橼酸铋可成功根除50%以上的十二指肠溃疡患者的幽门螺杆菌感染，铋剂可杀灭幽门螺杆菌标准株和临床分离的幽门螺杆菌耐药株且具有剂量依赖性，也可增强抗生素如替硝唑对幽门螺杆菌的杀菌作用。对于存在耐药性的幽门螺杆菌感染者，铋剂可将幽门螺杆菌根除率提高30%~40%。一项随机对照研究发现，含锌黏膜保护剂聚普瑞锌具有较高的幽门螺杆菌根除率，其不良反应发生率低于铋剂，患者耐受性优于铋剂。根除幽门螺杆菌的三联方案中加入聚普瑞锌可明显提高根除率，且毒性无明显增加。因此，目前我国根除幽门螺杆菌共识指南中推荐四联治疗方案为一线治疗方法。

益生菌、膳食纤维等通过改善肠道微生态环境，产生丁酸等短链脂肪酸，起到保护肠道黏膜的作用。

证据等级：Ⅱ；推荐等级：B

肠道菌群及其代谢产物与宿主形成复杂的相互作用网络，参与维护人体的生理学功能，对人体维持健康和内环境稳态产生重要作用，这些动态相互作用的失调是许多疾病重要的驱动因素。特定的营养素和益生菌可用于维持或提高黏膜屏障的保护功能。枯草杆菌、屎肠球菌二联制剂通过促进肠上皮紧密连接蛋白表达，调节巨噬细胞和肥大细胞活化，以及降低炎症因子水平，对肠道黏膜起到保护作用。膳食纤维被认为在保护肠黏膜屏障、调节肠道菌群方面均有积极作用。益生菌可从不可消化吸收的膳食纤维中发酵产生短链脂肪酸，如醋酸、丙酸、丁酸。这些代谢物不仅参与调节黏膜的免疫稳态和机体整体的免疫稳态，还会通过刺激黏蛋白-2的表达来增加黏液的产生和分泌，从而增强其保护肠道黏膜的作用。例如，乳酸菌制剂可以促进肠上皮的黏蛋白-3和黏蛋白-2的产生；长双歧杆菌可以重启黏液的产生；罗伊氏乳杆菌可以增加黏液层的厚度。

引用本文: 中华医学会消化病学分会胃肠激素与黏膜屏障学组. 胃肠道黏膜保护临床专家共识(2021年，福州) [J] . 中华消化杂志, 2021, 41(12) : 798-811. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20210930-00524.