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病例信息
患者性别： 女
患者年龄： 73
入院时间： 2018-10-28
入院天数： 22
主诉：胸闷气促16小时
现病史：16小时前突发胸闷气急，不能平卧，到当地医院就诊，予利尿处理后转来我院
既往史：
1月前因急性心梗行PCI术，术后出现心功能衰竭；有糖尿病、高血压病史
入院检查
体格检查：
血压134/90mmhg，心率99次/分，无杂音，两肺可及湿啰音，下肢无水肿
心电图：
2018-10-29 心影增大，胸腔积液
胸片：2018-10-29 心影增大，胸腔积液
超声心动图：2018-10-29 节段性室壁运动异常，左心功能减低
实验室检查：
实验室检查图片：
纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III
入院诊断
入院诊断：
急性左心衰 冠心病 亚急性心梗PCI术后症状糖尿病 高血压
住院治疗
药物治疗方案：
住院第1天
硫酸氢氯吡格雷片75mgqd，阿司匹林100mg qd，瑞舒伐他汀钙片10mgqn，米力农强心，布美他尼针利尿，螺内酯20mgqd
住院第2天
无改动
住院第3天
加用美托洛尔23.75mg qd
住院第4天
无改动
住院第5天
无改动
住院第6天
停米力农，利尿剂改为口服，美托洛尔改为47.5mg，qm
住院第7天
无改动
住院第8天
无改动
住院第9天
心率仍偏快
住院第10天
心率95次/分
住院第11天
无改动
住院第12天
美托洛尔1.5片qm
住院第13天
无改动
住院第14天
无改动
住院第15天
无改动
住院第16天
美托洛尔95mg qm
住院第17天
无改动
住院第18天
无改动
住院第19天
无改动
住院第20天
伊伐布雷定1# bid
住院第21天
无改动
住院第22天
出院
治疗方案说明：
根据症状血压尿量等调整，后血压95/60mmhg，无法美托洛尔再加量。患者症状缓解，心率65次/分。
出院医嘱
出院带药：
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd；阿司匹林100mg qd；可定10mg qn；美托洛尔95mg qm；伊伐布雷定 5mg bid；利尿剂、降糖药物
其他医嘱：2周门诊随访
随访结果
随访情况： 出院后2周
血压105/60mmhg，心率65bpm
支持证据：
随访情况： 出院后4周
患者走平路无明显胸闷气促，血压110/69mmHg，心率75bpm，美托洛尔改为2.5片/天。
支持证据：
随访情况： 出院后8周
无不适，血压98/60mmHg，心率64bpm
支持证据：
随访情况： 出院后12周
无不适主诉，心率65bpm，
支持证据：
病例总结
心梗后反复心衰，利尿强心缓解症状但仍然在短期内发作心衰再次住院，症状反复发作，常规治疗效果不佳，心率用美托洛尔2片后因血压过低无法加量，但心率仍然控制不佳，加用伊伐布雷定后心率得到控制，病情稳定，减少了再住院率，EF需一直随访。心衰的病理生理机制是神经内分泌的过度激活，shift研究显示在心率大于70bpm的心衰患者降低死亡率。心率为预后的预测因子，且心率的加快可能导致心衰的不易控制。该患者在加用伊伐布雷定后静息心率得到控制后心衰症状明显缓解，BNP明显下降，临床疗效显著。
专家点评
湘潭市中心医院 黄河 科副主任
老年女性，有糖尿病史，心梗后发作气促并加重，心电图提示CRBBB，超声心动图提示二尖瓣中-大量返流，下后壁运动减低，左心室扩大不明显。因病历中未提到PCI情况，故推测为右冠梗死导致乳头肌功能不全引起二尖瓣返流导致心衰发生。该病历对于心梗后心衰患者的容量管理及心率管理理念值得一提，对于伊伐布雷定可尽早使用，总结中对于患者心衰反复发作原因分析不够详尽，患者心衰好转与乳头肌功能有所恢复亦有关。该患者从长期预后来说，若二尖瓣返流未能进一步减少，则心衰仍可能反复发作。随访中还应关注患者肝肾功能及电解质。
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