贾继东教授谈到，过去几十年来，乙型肝炎治疗的最重要进展就是明确了持续的高病毒载量将导致肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化、肝癌等一系列的并发症。慢性乙型肝炎（CHB）治疗目标是长期抑制病毒复制，延缓疾病进展，降低肝癌发生风险。随后，贾继东教授围绕《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称 2019版乙肝指南）中扩大慢乙肝抗病毒适应证、更强调高效低耐药药物、明确应答不佳患者的治疗方案三个方面对乙肝抗病毒治疗进行介绍。

2019版乙肝指南放宽了对于CHB患者乙肝病毒（HBV）DNA和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平的要求。近年研究发现，低病毒血症且ALT持续轻度升高的患者，仍存在疾病进展风险，而抗病毒治疗可改善疾病结局。因此指南推荐血清HBVDNA阳性、ALT持续异常[＞正常值上限（ULN）]，且排除其他原因，均应即刻开始抗病毒治疗。对于血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者：①肝组织学提示明显炎症和（或）纤维化[炎症程度（G）≥2和（或）纤维化程度（S）≥2]；②有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁；③ALT持续正常、年龄＞30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；④HBV相关肝外表现（如HBV相关肾小球肾炎等），也应该进行抗病毒治疗。此外，指南对于肝硬化的抗病毒适应证进一步放宽，代偿期乙型肝炎肝硬化患者检测血清HBVDNA阳性、失代偿患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，即需进行抗病毒治疗，以期长期临床结局获益。

我国2019版乙肝指南与美国肝病研究学会（AASLD）、亚太肝脏研究学会（APASL）及欧洲肝脏研究学会（EASL）等国际指南相比，适应证范围更宽。这一改变背后有两大依据，一是循证证据，研究显示，即使患者HBVDNA和转氨酶水平轻度升高，其肝硬化、原发性肝细胞癌（HCC）等肝脏相关事件的发生率也会提高；二是药物可及性，目前高效、低耐药抗乙肝病毒药物陆续上市，其安全性良好，且价格大幅度下降。基于这两方面考虑，慢乙肝抗病毒适应证范围进一步扩大。可见，我国的抗病毒治疗已经从过去只能“雪中送炭”，正逐渐向“锦上添花”过渡。

贾继东教授指出，2019版乙肝指南更强调初治选用高效低耐药核苷（酸）类似物（NAs）。对于初治患者，应首选强效低耐药的药物[恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）]治疗，且明确提出不建议阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV感染者的抗病毒治疗。对于已经开始应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药的药物，以降低长期耐药风险。

2019版乙肝指南推荐，应用ETV、TDF或TAF治疗48周时，如果HBV DNA＞2×10³IU/ml，在排除依从性不佳和检测误差后，可调整核苷（酸）类似物（NAs）治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用），也可以联合聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）治疗。乙肝肝硬化患者在应用ETV、TDF或TAF治疗24周时，若HBV DNA＞2×10³IU/ml，在排除依从性不佳和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）。

总结来说，2019年版乙肝指南进一步扩大了治疗指征，不仅建议初治患者应首选ETV、TDF或TAF，而且明确提出不应再选用抗病毒力低、耐药性高的非一线药物。对于以前已经接受非一线抗病毒药物治疗的患者，建议换用一线药物，以达到更好的治疗效果。2019年版乙肝指南明确了NAs应答不佳患者药物调整的时机与治疗方案：慢乙肝患者治疗48周时，肝硬化患者治疗24周时，应答不佳即可调整治疗方案。