作者：广东省人民医院  郭兰  陈贤元

来源：《中国医学论坛报》

随着我国老龄化社会的快速到来，越来越多的老年患者需要得到医生的帮助，开展心脏康复有其必要性。然而，任何学科的发展都需要一个逐渐认识、了解的过程。我国的心脏康复工作可在一定程度上借鉴国外的优质经验，但同时要结合中国特色，寻找适合国人的方式。危重症心脏康复近几年在我国得到重视，逐渐发展壮大，但仍有很多医院并未建立危重症心脏康复团队。基于此，本文将针对危重症心脏康复的意义，以及已有的运作经验等做一分享。

危重症心脏康复的意义

重症医学的进步显著地提高了危重症患者的生存率。然而，伴随而至的是患者可能出现去适应作用、肌无力、呼吸困难、抑郁、焦虑以及出重症监护室（ICU）后健康相关生活质量下降等问题，特别是去适应作用和肌无力在危重症患者长期受损的功能状态中扮演着重要角色。卧床和制动对心血管和呼吸方面产生的影响已得以证实，这些影响包括肺容量下降尤其是功能残气量下降、氧分压（PaO2）降低、最大摄氧量（VO2 max）下降、心输出量和每搏输出量下降，心率偏快，无法耐受直立等，均会明显导致身体的去适应作用，进而加重炎症。25%机械通气超过7天的ICU患者可表现出骨骼肌无力，而神经肌肉疾病的进展进一步可导致脱机失败、肌无力，其与患者死亡率的升高也具有相关性。

ICU患者的物理治疗管理包括三个连续的部分：预康复治疗、ICU期间的对症物理治疗，以及出ICU后普通病房的物理治疗跟进及随访。ICU的物理治疗可增强患者的肌力，改善肺部功能状态。物理治疗的作用包括维持、改善患者的心肺系统功能、维持骨骼肌功能、优化神经系统功能、辅助拔管/除套管、呼吸机的撤离，以及处理机械通气相关问题。物理治疗师还有一项职责，即在进ICU前帮助患者增强各器官的功能储备，使患者能更好地耐受ICU各类操作引发的应激反应，保持镇静状态。一项关于术后肺部并发症高风险患者的随机对照试验发现，与术前常规护理的对照组相比，术前进行吸气肌训练可降低冠状动脉旁路移植术高危患者的肺部并发症发生率，缩短术后住院时间。一项纳入8个随机对照研究的荟萃分析结果也表明，择期心外科手术患者术前进行物理治疗[包括有氧训练和/（或）呼吸训练]可减少术后并发症（包括肺不张和肺炎），缩短住院时间。

危重症心脏康复流程

心脏危重症康复团队应包括心外科医生、心内科医生、重症医学医生、心肺物理治疗师、专科护士、营养师、心理治疗师等，至少需要1位心脏康复医生、心肺物理治疗师和护士（至少各1位）。心外科医生对心脏康复的支持可促进患者接受、并坚持康复治疗，外科医生和重症医生与治疗师的良好沟通可降低操作风险。

下面以笔者所在医院为范例介绍一下危重症心脏康复流程的四个方面：首先是心脏术前的健康教育，主要是向患者分发关于各类心血管系统、呼吸系统康复治疗和运动锻炼的健康宣传小册子，并进行术前健康教育，让患者了解围手术期的流程，包括手术的方式、风险、ICU环境以及术前、术后的呼吸训练和运动训练，使患者接受心脏康复的理念并在出院后继续坚持心脏康复内容。

其次是对患者进行术前风险评估，除常规心血管评估手段外，应特别注重患者的运动功能状态和肺功能对手术风险影响的评估，主要评估手段包括心肺运动试验、平板运动试验、6分钟步行试验、最大吸气压测定以及呼气峰流速测定，然后根据运动测试的结果制定相应的运动处方和呼吸训练处方并执行。因此，运动室需具备以下四部分设施：评估设备（心肺运动试验、运动平板试验和六分钟步行试验等需要的相关设备）；监护设备（心电监测）；运动训练设备（哑铃、弹力带、功率自行车等）和常规急救设备（除颤器、气管插管、氧、呼吸袋、输液系统及静脉药物等）。

第三部分是术后监护室及时跟进，心脏手术患者术后进入监护室，评估各项生命体征稳定后应及时跟进物理治疗，主要包括呼吸训练、体位改变和肢体活动、减少术后肺部等并发症的发生率，缩短患者停留在监护室的时间。患者转到普通病房后，需继续跟进物理治疗，对患者及其家属进行心脏康复的宣教。

最后即是出院后的随访，患者出院后应继续跟进后续治疗以及相关危险因素的控制，使患者养成健康的生活方式，进行规律适度的运动锻炼，提高患者的依从性，降低再住院风险。

小结

危重症心脏康复的必要性是显而易见的，其可降低患者的全因死亡率，减少患者的住院费用，已有研究表明危重症康复的介入可实质性降低患者的住院费用，且对患者的预后有很大帮助。当然，危重症心脏康复需要医务人员间的配合以及不同学科间的合作，危重症心脏康复的介入应贯穿于整个围手术期甚至出院后的随访，以期提高患者的依从性，降低再住院风险和死亡率，节约医疗资源，最终产生显著的经济、社会效益。

更多阅读

图解｜冠心病患者该如何做运动