咳嗽变异性哮喘（CVA）

定义

美国胸科医师学会（ACCP）发表的《成年和青少年哮喘和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB，下称EB）引起的慢性咳嗽的管理（2020）》（以下简称《ACCP咳嗽指南》）、《欧洲呼吸学会（ERS）成人和儿童慢性咳嗽的诊断和治疗指南（2020）》（以下简称《ERS咳嗽指南》）、《日本呼吸学会咳嗽和咳痰的管理指南（2021）》（以下简称《日本咳嗽指南》）和《修订后韩国咳嗽指南2020：建议和简要说明》（以下简称《韩国咳嗽指南》）将CVA定义为以慢性咳嗽为唯一症状的特殊类型的哮喘，我国即将发表的新版《咳嗽的诊断与治疗指南2021》对CVA定义为以慢性咳嗽为主要或唯一症状的特殊类型哮喘。中国和其他东亚国家更重视CVA，欧美国家虽然认可CVA，但仅作为哮喘性咳嗽的一部分，不特别强调其特殊性。

2019年一项日本的研究显示，对9名被诊断为CVA（慢性咳嗽为唯一症状）的儿童进行了呼吸音监测，其中7名儿童可监测到“类似哮鸣音”的呼吸音，经过支气管扩张治疗后，这种“类似哮鸣音”的呼吸音消失，提示CVA患者可能存在亚临床型或听诊听不到的哮鸣音。这项研究从侧面证明了我国对CVA定义的严谨性。

流行病学

赖克方教授发表的我国多中心慢性咳嗽病因调查研究显示，慢性咳嗽病因前三位分别为CVA（32.6%），上气道咳嗽综合征占比（18.6%），嗜酸细胞性支气管炎 （EB，17.2%）。

对比发表于2009年及2019年关于慢性咳嗽病因构成的研究显示，CVA占慢性咳嗽病因的比例在下降（图1）。邱忠民教授提到，目前同济大学附属同济医院更常见的慢性咳嗽主要为胃食管反流性咳嗽（GERC）和难治性咳嗽，CVA变得并不常见，更多CVA患者在基层医院进行了治疗，这与我国大力推广咳嗽治疗相关的指南密不可分。

  图1

发生机制

目前认为CVA的发生机制主要有两方面，一方面是支气管收缩，支气管平滑肌的收缩刺激了对机械刺激敏感的咳嗽感受器从而引起咳嗽，这是使用支气管扩张剂能缓解咳嗽的重要病理生理机制；另一方面是气道炎症，黏膜充血、水肿或黏膜肥厚刺激了对机械刺激敏感的咳嗽感受器和对化学刺激敏感的C传入神经纤维引起咳嗽。气道炎症在某些CVA患者中起主要作用，这也是为什么有些CVA患者单用支气管扩张剂无效，加用抗炎治疗后有效的原因。

CVA转归

CVA可分为单纯咳嗽亚型和喘息演变亚型，约有30%~40%的喘息演变亚型CVA发展为典型哮喘，主要的危险因素包括发病年龄轻、诱导痰中嗜酸性粒细胞增加更明显、气道反应性更高以及病程更长。目前缺乏合适的方法对两种亚型进行有效筛选和识别。但两种亚型的治疗策略应有所不同。

CVA诊断标准

《ACCP咳嗽指南》及《ERS咳嗽指南》没有提出明确的CVA诊断标准。

《日本咳嗽指南》对CVA的诊断标准包括咳嗽为唯一症状、没有喘息（听不到哮鸣音）并且支气管扩张剂治疗有效。邱忠民教授指出，该指南淡化了肺功能检查、支气管可逆性试验以及支气管激发试验相关检查结果，更强调支气管扩张剂治疗的反应。

《韩国咳嗽指南》对CVA的诊断标准包括咳嗽为唯一症状、伴有气道高反应性（BHR）且吸入性糖皮质激素（ICS）治疗有效。

而我国即将发表的新版《咳嗽的诊断与治疗指南2021》对于CVA的诊断标准包括：① 慢性咳嗽、常伴有夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性或平均峰流速变异率＞10%或支气管舒张试验阳性；③同时抗哮喘治疗有效。邱忠民教授指出，我国对CVA的定义最详细和最严格，这样更有利于临床进行诊断。

CVA治疗

《ACCP咳嗽指南》中CVA推荐治疗方案是ICS为第一线治疗。经ICS治疗后，咳嗽尚未缓解或无效，再重新评估并排除其他的致咳病因后，可升级ICS剂量或联合白三烯受体拮抗剂（LTRA）治疗，也可考虑ICS联用长效β2受体激动剂（LABA）。

《ERS咳嗽指南》并不推荐支气管扩张剂单独使用治疗CVA，主张使用ICS或ICS+LTRA治疗，但是认为这两种方案是否对CVA治疗有效，仍需要进一步观察。

《日本咳嗽指南》首选ICS治疗，根据病情严重程度或治疗反应考虑联用LTRA、LABA、长效抗胆碱能拮抗剂（LAMA）、茶碱缓释片或其他抗过敏药，甚至三药联用。

《韩国咳嗽指南》推荐ICS治疗CVA，如果效果不佳，可以适量增加ICS剂量或加用LTRA/LABA，其与《ACCP咳嗽指南》中的推荐内容相同。

我国即将发表的新版《咳嗽的诊断与治疗指南2021》提出CVA治疗原则和典型哮喘相似，ICS+LABA或单用ICS可有效地缓解症状，也可以考虑加用LTRA，疗程要达到8周以上，停药后可能出现复发。

未完待续

《中国医学论坛报》整理，邱忠民教授审阅

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