本期编委：李立  李建林

作者：宋儒亮  官健  李建林  罗斌  宋立志  甘翌晓  周攸

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李建林  中山大学附属第八医院（深圳福田）  副院长

史甲与甲医院形成合法的医疗服务合同关系。一审、二审法院依法判决史甲应向甲医院支付医疗费数额385900.22元。这笔费用应当支付。此案例反映了当前许多医疗机构面对的类似现象。患方以医疗损害为由，拒不出院，拒不缴纳医疗费用，长期霸占病床，挑唆其他患者或社会不明事情真相的群众攻击医院，医院往往是无能为力。B市甲医院拿起法律武器维护医院正当权益，一审、二审法院依法判决，是法治社会的进步，也是维护医疗机构公共卫生事业的社会属性。

罗斌  中山大学司法鉴定中心  主任法医师

本案虽然为医疗损害鉴定，但还包含着临床鉴定类的另一项目——医疗费的合理性评定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：“委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；（五）患者损伤残疾程度；（六）患者的护理期、休息期、营养期；（七）其他专门性问题。”

据此，“医院医疗费是否合理”，是否包括在内呢？我认为，并不包含在医疗损害鉴定项目之中。

本案原告方对医疗费的必要性和合理性提出质疑，但并未申请对医疗费合理性的鉴定，错失这一有力的证据的获得。

关于医疗费的合理性的判断，也是有实现途径的，其依据来自最高人民法院在《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。

宋立志   广东广信君达律师事务所 律师

医疗纠纷中，法治思维和法治方式的运用，不仅患者可以选择使用，医院也可以选择适用。千万不能认为医院是被动的，只能当被告。只有患者可以作原告。

在这个方面，本案判决，给了各方尤其是医方一个启示。

甘翌晓   广州金鹏律师事务所  律师

医疗损害的后果往往不是单一原因而多是多因一果造成，即患者的损害后果既有医疗过错的行为因素，也有自身基础疾病的因素，同时还要考虑到医疗机构的和从医人员的级别、技术水平，疾病的复杂程度等等，因此，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果中的原因力大小，最终依法确定各项赔偿比例。

在本案所涉及的医疗损害赔偿纠纷中，法院参考司法鉴定结论，考虑到患者的自身的病情发展亦是损害后果不可缺少的因素，最终认定由该医院对承担40%的赔偿责任，而不是全部赔偿责任。对此，本人认为，是恰当的。

周攸　广东广信君达律师事务所　律师

认为医院以提起民事诉讼方式依法追要医疗欠费，是合适的。本案属于医疗服务合同纠纷。患者已经达到出院标准拒不出院，无正当理由占用医疗病床时，拖欠医疗费不支付等情况下，医方可以选择医疗服务合同纠纷向法院提起诉讼，依法要求患者办理出院和支付相应医疗费等。

官健  医学博士  广州知识产权法院  法官

患者在医方诊治后出现纠纷，并在医方住院治疗近9年之久。住院期间，医患双方的医疗损害责任纠纷已经生效判决，认定医方对患者的损失承担40％的责任，后患者出院。但患者仍拖欠医方医疗费达65万余元，并未解决。故医方起诉患者讨要医疗费，即为本案医疗服务合同纠纷。案情非常清楚，法院根据之前的生效判决所确定的责任比例进行简单计算即可。但实际上，看起来简单的医疗费若认真起来可能相当复杂。首先，医疗费从一入院就开始产生，但通常并非医方在患者入院时就存在医疗过错。因此，从理论上讲，患者的损失应当从医疗过错出现后才可能开始计算，即过错前的医疗费应当从损失范围内予以排除。这部分费用应当由医方主张并举证。其次，患者可能抗辩医方存在过度医疗、滥收费等问题，如本案患者就对医方费用中的留置针等问题提出了质疑。这部分费用则应当有患者主张并举证。最后，即便是医疗过错后发生的医疗费，仍有可能有部分费用与医疗损害无关，若可以确定，亦应当从患者的损失范围内予以排除。医学此部分费用同样应由医方主张并举证。

本案中，医方并未提出上述主张，患者虽提出质疑但未能有效举证，故法院对所有医疗费一律按之前的责任比例作简单处理，并无不当。