专家简介

徐金富 教授

主任医师，教授，博导

同济大学附属上海市肺科医院

党委副书记，呼吸与危重症医学科带头人

国家杰出青年基金项目获得者

入选教育部长江学者奖励计划

上海市领军人才

中华医学会呼吸病学分会常务委员

中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长

中国医师协会呼吸医师分会委员

上海市医学会呼吸病学分会副主委和慢病管理分会副主委

尽管各种原因导致的支扩具有异质性，但都具有气道重塑和气道扩张的共同特征。新版共识对支扩发病的“恶性循环”特征进行了介绍：发病的初始阶段表现为各种原因导致的支气管阻塞或牵拉、支气管黏膜纤毛清除功能损害、气道分泌物潴留，从而使呼吸道更容易发生病原体感染和定植，而病原体的持续存在引发肺部慢性炎症，导致气道结构破坏和管壁重塑，进一步影响气道分泌物排出，如此循环往复，最终导致支气管永久地病理性扩张。新版共识指出，支扩本质上属于一种慢性气道炎症性疾病。

支扩的治疗需要理清病因，基于病因学筛查的结果给予个体化的治疗。在具体治疗手段上，新版共识分为稳定期治疗、急性加重期治疗和并发症治疗三个板块进行了详细阐述。其中，支扩稳定期治疗的重要性和规范性受到着重强调。

祛痰治疗在支扩的治疗中地位相当重要。新版共识指出，积极的祛痰治疗可以减少患者气道分泌物潴留，降低病原体感染和定植风险。祛痰药物根据不同作用机制分为：高渗制剂，黏液溶解剂（如乙酰半胱氨酸等），黏液动力剂和黏液调节剂。

国内一项前瞻性、多中心、随机对照研究（BENE研究）评估了N-乙酰半胱氨酸（NAC）在降低支扩患者的急性加重风险方面的疗效。研究共纳入161例在过去一年中至少出现两次急性加重的支扩成年患者，随机分配至口服NAC组（600mg，每天两次，12 个月）或按需治疗组。结果显示，在12个月随访期中，NAC组急性加重的发生率显著低于对照组（1.31 vs 1.98 次/年；HR 0.41；95% CI，0.17-0.66；P=0.0011）。NAC组患者在急性加重次数（1 vs 2）、随访期保持无急性加重状态比例（24.7 vs 11.3%）、痰液量减少以及生活质量方面均有改善。

基于BENE研究等循证证据，新版共识建议，对于排痰困难、生活质量差以及体位引流等效果不佳的支扩患者，可尝试长期使用（≥3个月）一种祛痰药物。

除了祛痰治疗外，气道廓清治疗是目前国际支扩指南共识推荐的一线治疗，长期抗菌药物治疗、病原体清除治疗、手术治疗等手段在稳定期支扩的治疗中也有一定作用，新版共识对不同手段均给予了相应的推荐。

值得关注的是，新版共识更新了支扩急性加重的定义，即“患者出现以下6种症状中的3种及以上症状的改变，包括咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难、咯血和（或）全身不适，并持续48小时以上，且临床医生认为有必要针对病情而改变当前的治疗方案。”支扩急性加重期的治疗需要综合处理，其中抗菌药物治疗是关键。

此外，新版共识还对支扩常见的并发症，如咯血、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压等的发病特征和治疗策略进行了详细介绍。

支扩是慢性气道疾病，因此稳定期管理是一个不容忽视的、漫长的过程。新版共识强调，临床医师应在定期监测患者疾病情况和评估治疗疗效的基础上，根据支扩分级管理方案，做出调整，以维持患者的控制水平。同时，还需重视对患者的教育，提升患者对于治疗的依从性，并制定个性化的随访及监测方案，及时对治疗方案进行优化调整。

支扩作为一种常见的慢性气道疾病，其发病率近年来呈现上升趋势。由于其发病具有异质性，且呈现“恶性循环”特征，因此新版共识强调支扩的治疗需以个体化为原则，兼顾急性期和稳定期，给予患者全流程、个体化的分级管理。祛痰治疗在稳定期支扩的治疗中地位相当重要，同时在支扩急性加重的预防方面也有一定作用。新版共识的推出将对我国支扩的规范化管理起到重要指导作用。

专家访谈

徐金富教授：继2012年《成人支气管扩张症诊治专家共识》制定之后，历经整整9年时间，2021版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》再度发布。这一版本更严谨地说应称之为“专家共识”而非“指南”，主要原因是由于我国对支气管扩张症相关研究的循证依据并不是特别充分，因此我们还是以专家共识的形式给临床工作予以指导。新版共识的编写组可谓阵容强大，集聚了国内支气管扩张症研究领域多名专家学者。

整体而言，共识重点更新的地方有以下几点。

其一，本版共识将中国支气管扩张症的现状进行了概括，明确了支扩是一个常见病而非少见病，并将支扩的病因进行了归纳和阐述。

其二，本版共识对支扩的诊断流程进行了规范指导。我们认为支扩的诊断不仅依靠胸部CT的影像学结果，还需要参考患者的临床特征，而且同时还应该进行病因学诊断、病原学诊断和评判患者病情严重程度。对于高危人群的筛查，新版共识也进行了界定。

其三，在治疗方面，新版共识着重强调了针对支扩不同时期的治疗，特别是稳定期患者的治疗。在具体治疗策略上，新版共识推荐对长期慢性反复咳嗽症状明显的稳定期患者进行祛痰治疗。国内开展的BENE研究显示，黏液溶解剂N-乙酰半胱氨酸长期应用于支扩患者可显著改善病情。此外，对于抗生素的使用、支扩合并症的治疗等内容，本版共识中也有详细介绍。

其四，新版共识还强调了支扩患者的管理。支扩是继慢性阻塞性肺疾病和哮喘之外的第三大慢性气道疾病，因此支扩的管理也应该像慢阻肺及哮喘一样需要长期管理。医生不仅需要在患者就诊时进行规范化诊断和治疗，在患者离院后甚至是整个生命周期都需要给予规范的全流程管理。

徐金富教授：支扩患者除了影像学表现有支气管扩张外，其还有反复咳嗽，大量脓痰和间断咯血三大表现。针对反复脓痰，国内外很多指南共识都推荐使用三个月以上的长期祛痰治疗，同时要将祛痰药物与镇咳药物区分，对后者谨慎使用。

祛痰药品种类繁多，NAC是临床比较常用的、循证证据较为充分的祛痰兼抗氧化的药物。国内外多项研究结果显示，长期应用NAC对支扩患者临床预后及评分的改善都有积极作用。其中，BENE研究是少有的针对中国支扩人群的临床研究，该研究表明，支扩患者口服NAC可以减少支扩急性加重次数。基于BENE研究结果，新版共识对NAC给予推荐。未来希望可以有更多前瞻性、多中心临床研究，让我们有更多疗效优异的祛痰药物可供选择。

徐金富教授：有学者提出，氧化应激在支扩的病理生理变化中扮演着一定角色，个人觉得这一观点还值得我们进一步探讨。目前认为，支扩的发生发展具有“恶性循环”特征：从发生慢性感染到引起气道慢性炎症，进而导致黏膜清除功能受损，使得气道发生永久的病理性结构改变，从而发展成继续反复的慢性感染。氧化应激在慢性阻塞性肺炎的发病中扮演着重要的角色，但其在支扩病理生理变化中扮演着怎样的角色，还有待于更多研究给出答案。