碘对比剂是目前影像学诊断中最常用的对比剂之一，广泛应用于CT增强扫描、心脑血管造影等影像学检测技术中。随着设备的进步和显影清晰度的提高，临床上对碘对比剂的安全性有了更高的重视度和要求。本报特邀中山大学附属第一医院的陈孝主任药师，结合目前的前沿研究、诊疗指南和指导文件，从碘对比剂安全性角度分享真知灼见。

目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3-乙酰-2,4,6-三苯甲酸，为含3个碘的苯环。碘对比剂种类较多，依照不同性质可以分为单体和二聚体对比剂，离子型和非离子型对比剂，高渗、次高渗和等渗对比剂。碘对比剂的合理规范应用不仅关系到显影质量，影响诊断与评估结果，同时还涉及患者安全性，包括过敏反应、肾脏安全性等。由于碘比对剂按照药品进行管理，因此其临床应用也与其他药物一样强调“安全”与“获益”的平衡。对比剂的安全性是临床首要考虑因素，没有安全性，无从谈及显影质量。

国家卫生健康委员会发布的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》中强调，各级医疗机构要充分利用药品使用监测数据，作为用药目录遴选、药品临床合理使用、提供药学服务等的重要依据。随着药品集中釆购步入常态化、制度化，国家药品监督管理局对药品安全给予了高度重视，并指出需加强药品抽检和不良反应监测。国家药品不良反应监测中心一年一度组织编撰的《国家药品不良反应监测年度报告》是全面反映我国历年药品不良反应监测情况、从而提升安全用药水平和保障公众用药安全的权威文件。最新发布的《国家药品不良反应监测年度报告(2020年)》数据显示，2020年诊断用药不良反应/事件报告数量排名前3位的药品是碘克沙醇(38.9%)、碘海醇(20.0%)和碘佛醇(11.4%)；诊断用药严重报告数量排名前3位的药品也分别是碘克沙醇、碘海醇和碘佛醇。这些权威数据为碘对比剂的临床安全使用提供了重要参考。

超敏反应和对比剂使用后急性肾损伤(Post-contrast Acute Kidney Injury，PC-AKI)是碘对比剂临床应用中医生、药师、护士都十分警觉和关注的不良反应，但是既往缺乏大型随机对照临床研究数据来说明不同对比剂间的差异。2019年，一项韩国多中心注册研究共纳入了196081例使用碘对比剂的患者，研究发现超敏反应总发生率仅为0.73%，且不同对比剂之间确实存在差异;在纳入分析的7种碘对比剂中，碘普罗胺的超敏反应发生率最低(0.37%)，较碘海醇(0.62%)约低1.7倍，较碘克沙醇(0.99%)约低2.7倍。这一基于东亚人群的大样本临床研究结果与我国《国家药品不良反应监测年度报告(2020年)》数据高度一致。此外，2018年的一项研究则探索了对既往发生轻度过敏人群使用不同碘对比剂替换给药的可行性，结果显示，对于之前发生过对碘海醇、碘帕醇和碘比醇过敏的患者，在后续检查中替换为碘普罗胺的替换策略可有效减少过敏反应的发生。这一研究证明了不同碘对比剂的安全性不同，同时逬一步指出了临床进行多样化碘对比剂替换使用策略的必要性。此外，韩国纳入19万例受试者的真实世界研究通过Logistic回归分析揭示，碘对比剂相关超敏反应家族史是独立预测因子，这一结果说明受试者对碘对比剂的过敏具有潜在的遗传易感性和人群差异。

2020年韩国学者钟秀杰(Soo Jie Chung)的一项研究为碘对比剂过敏反应的基因预测提供了重要参考和佐证。该研究共纳入47例碘对比剂过敏反应患者，结果显示，与健康韩国人相比，碘对比剂过敏患者的HLA-B*52：01、C*12：02和DRB1*15:02基因突变率显著更高，尤其是HLA-DRB*15：02的突变率约达到健康人群的5倍(34.0% vs 6.6%, OR=7.306)，且在碘海醇过敏患者中最为显著(OR=16.516, P<0.0001)，表明HLA-DRB1*15:02突变与碘对比剂(尤其是碘海醇)过敏反应显著相关。此外，HLA-DRB1*15：02突变可能潜在诱导IgE介导的过敏反应。

其实HLA基因突变与药物超敏反应的相关性已被广泛证实，例如HLA-B*15：02等位基因被发现与中国汉族人群中卡马西平相关的严重皮肤不良反应密切相关，且中国汉族人群中HLA等位基因突变率高于欧洲国家及韩国人群。

韩国学者的这项基因研究为对比剂增强检査临床实践带来两点重要启示：其一，国人由于基因原因对不同对比剂的过敏风险不同，而发生碘海醇急发过敏的潜在风险更高；其二，在临床实践过程中，通过基因检测来预测碘对比剂过敏反应目前尚不具备可行性，现阶段，我们只能通过尽可能地使碘对比剂的替换使用策略多样化，并使用如碘普罗胺等不良反应相对较少、更为安全，旦经过大型循证数据验证的药品来规避风险。

此外，对于迟发型不良反应，《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》中提出，与非离子型单体碘对比剂相比，等渗双聚体碘对比剂引起的迟发型皮肤不良反应发生率较高，这值得大家在临床实践中予以关注。

目前一般推荐静脉水化作为PC-AKI的预防措施。而这不仅为我国临床实践中早已繁重不堪的时间和资源成本带来了更多负担，更加重了患者与社会的医疗成本，同时静脉水化更容易对充血性心力衰竭等高风险人群带来容量负荷的挑战，为患者的预后带来不利影响。而寻找并选择具有更好肾脏安全性的碘对比剂是临床的又一大迫切问题。2017年，发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志的AMACING研究结果确证了对于接受碘普罗胺增强CT检査的PC-AKI高危人群［肾小球滤过率(eGFR)为30~59 ml/min/1.73m2］，无静脉水化措施非劣效于预防性静脉水化，但标准的预防性静脉水化存在一定风险，相关并发症发生率为5.5%。该研究改写了《欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂指南(第10版)》对于PC-AKI风险人群的定义，美国放射学院(ACR)联合美国国家肾病基金会(NKF)也做出了相似的共识声明。2020年欧洲放射学大会(ECR2020)中公布的CINART研究结果再次证实了AMACING研究的价值:按照新标准严格选择预防性静脉水化人群后，共减少了89%的系统性心衰发生率、93%的额外住院率和91%的医疗成本。国内最新发布的《肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识》中推荐:“基于碘普罗胺研究数据，针对eGFR<30 ml/min/1.73m2且未行维持性透析的患者，临床需慎重评估心功能等因素，再进行静脉水化预防。对于eGFR稳定但>30 ml/min/1.73m2的患者，一般无需采取预防措施。”

对于碘对比剂的安全应用，临床医生首先应明确不同碘对比剂的适应证和禁忌证，熟知理化性质，进行综合评估，合理选择碘对比剂最优方案，严格遵循指南和共识，做到全程规范使用碘对比剂，尤其要避免碘对比剂对肝肾功能造成不可逆性损害。由于碘普罗胺不会在体内代谢，因此肝功能损伤患者应用时无需调整剂量，这部分患者可以考虑优选碘普罗胺。我国乙肝表面抗原携带率约占人口总数的7.18%，肝功能损伤患者选择无需调整剂量的碘对比剂可降低临床风险。此外，我们还需关注碘对比剂与其他药物间的相互作用，优化临床用药。碘对比剂不良反应的急救处理也应引起足够重视，推进急救流程标准化、规范化是患者安全使用碘对比剂的重要保障。

总体而言，我国碘对比剂种类繁多，临床规范化合理用药水平仍有较大提升空间，需要权衡各要素之后选择最适宜的药物，用在最适宜的患者。高浓度、低黏度碘对比剂具有显影质量和安全性方面的优势，让患者得到更多获益。