病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 75

入院时间： 2017-01-10

入院天数： 10

主诉：

反复活动后喘累1+年，复发加重2月。

现病史：

入院前1+年（2016.12），患者无明显诱因出现活动后喘累、气促，伴有胸前区压榨感、紧缩感，持续无缓解，伴有阵发性咳嗽、咳白色泡沫痰，后患者逐渐出现活动耐量下降（干农活后——走平路50米）就诊于我院，行冠脉造影未见明显异常，考虑诊断“1、心力衰竭 心功能III级  扩张性心肌病 全心增大 心包积液”对症处理后好转出院。

入院前2月，患者受凉后再次出现活动后喘累、气促（症状同前），伴有胸前区压榨感、紧缩感，持续无缓解，伴有夜间咳嗽、咳痰,为白色泡沫痰，量中，无痰中带血丝，伴双下肢水肿，遂于我院就诊，1月10号门诊以“心力衰竭”收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。　

入院检查

体格检查：

T 36.5℃　P 105次/分　R 20 次/分　BP 120/80 mmHg W 50 kg  H 150cm BMI 22.22Kg/m2发育正常，营养良好，体型正力型，自主体位，步入病区，查体合作，神志清晰，对答切题。皮肤粘膜正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左眼瞳孔直径3mm，对光反射存在；右眼瞳孔直径3mm，对光反射存在。外耳道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无畸形，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，，颈静脉稍有怒张，肝颈静脉回流征可疑阳性，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，闻及湿啰音，部位双肺。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约1.0cm，心浊音界向两侧扩大。心率105次/分，心律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。周围血管征阴性。腹部外形正常。腹部触诊无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。直肠肛门未查。外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢正常，无关节红肿、关节强直、关节疼痛，无杵状指（趾），无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张。生理反射存在，病理反射未引出。

心电图：

右下肺纹理增多，心影明显增大；

胸片：

右下肺纹理增多，心影明显增大；

超声心动图：

1、心脏增大 2、重度肺动脉高压伴三尖瓣中度反流 3、二尖瓣中度反流 4、室壁搏动减弱伴左室功能减退 EF=37%； 

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

1、心力衰竭

心功能III级    

 扩张性心肌病

全心增大

2、心律失常：

频发室性早搏 

频发室上性早搏 

短阵室速                                             

鉴别诊断：

一、目前诊断：

1.心力衰竭 心功能III级  扩张性心肌病 全心增大 依据：患者老年女性 ，以活动后喘累伴咳嗽为主要症状，查体颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性，心脏彩超提示心脏增大、室壁搏动减弱伴左室功能减退，EF=37% 故诊断；

2.心律失常：频发室性早搏 频发室上性早搏 依据：患者动态心电图提示：1.窦性+异位心律，最快窦性心室率142次/分，平均心室率105次/分，窦性心动过速 2.多源室上性早搏 3.多源室性早搏 4.心率变异分析：时域：稍低 5.部分时间ST-T改变。故诊断。

3.慢性阻塞性肺疾病 重度肺动脉高压 肺源性心脏病？依据：患者老年女性，有长期咳嗽咳痰，结合查体可见双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿啰音，胸片提示心影增大，心脏彩超提示肺动脉高压，故考虑诊断。

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

美托洛尔缓释片 23.75mg qd

呋塞米片 40mg qd

血塞通粉针 400 mg

住院第2天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 40mg qd

血塞通粉针 400 mg

住院第3天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

血塞通粉针 400 mg

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

住院第4天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

血塞通粉针 400 mg

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

住院第5天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

血塞通粉针 400 mg

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

伊伐布雷定  5mg bid

住院第6天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

血塞通粉针 400 mg

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

伊伐布雷定  5mg bid

住院第7天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

血塞通粉针 400 mg

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

伊伐布雷定  5mg bid

住院第8天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

血塞通粉针 400 mg

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

伊伐布雷定  5mg bid

住院第9天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

伊伐布雷定  5mg bid

住院第10天

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

伊伐布雷定  5mg bid

治疗方案说明：

患者在调整β受体阻滞剂过程中血压偏低，心率高，加用伊伐布雷定可以降低心率但对于患者的血压没有影响，加用伊伐布雷定后患者的症状及心率得到了很好的缓解。

出院医嘱

出院带药：

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

呋塞米片 20mg qd

地高辛 0.125,mg qd

氯化钾缓释片 1000mg tid

其他医嘱：

伊伐布雷定  5mg bid

随访结果

随访情况： 出院后4周

患者一般情况可，喘累、咳嗽咳痰等症状较前明显缓解，无头晕头痛等不适。查体：P86次/分　BP 96/66mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界扩大，心率86次/分，节律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。调整倍他乐克缓释片1.5片 qd，其他治疗方案不变；

支持证据：

随访情况： 出院后8周

患者一般情况可，喘累、咳嗽咳痰等症状较前明显缓解。查体：P75次/分　BP 110/76mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界扩大，心率75次/分，节律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。药物治疗方案不变；

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者一般情况可，喘累、咳嗽咳痰等症状较前明显缓解，无头晕头痛等不适。查体：P73次/分　BP 106/76mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界扩大，心率73次/分，节律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。药物治疗方案不变；

支持证据：

病例总结

首先对于该病例提出一些问题；

1、该患者在降低心率方面不断调整BB的用量，以及强心药物加用，伊伐布雷定应该在什么时候加用最合适？

2、在选择加用伊伐布雷定的时候BB的用量可以调整吗？两种药物连用有什么好处或者弊端？

3、对于该类型患者，心率应该控制在什么范围合适？

该患者在住院期间血压较低，心率较快，对于心衰患者肯定首选的是加用β受体阻滞剂来降低患者心率，改善患者症状，但随着β受体阻滞剂的剂量增加，患者的心功能和血压都是成下降的趋势，在这个时候加用伊伐布雷定可以进一步降低患者的心率，还可以对于患者的血压没有影响，患者在出院时症状得到明显的改善，出院后随访的3个月患者的症状都得到很好的改善，在3个月易损期内没有出现在住院的现象。

专家点评

广州市第一人民医院 刘戬 主任医师 

该病例在病史特点上描述比较详尽，检查资料提供相对比较完整，在诊治过程中思路比较清晰，在治疗过程中也遵循扩张性心肌病心衰的治疗原则，用药比较规范，对于扩张性心肌病的诊治原则以及用药时机把握相对良好，在药物剂量的调整上也比较合理，出院带药也相对合理，出院后的随访也相当完善，随访观察的指标也相对合理，对于病例诊治的总结体会也相对比较到位，美中不足的就是在病人第二次随访时，病人的血压已经比较稳定了，可以进一步上调美托洛尔缓释片的用量。