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【病例作者】
陈娟 医师
南京大学医学院附属鼓楼医院
德国弗莱堡大学博士
德国美因茨大学博士后
南京鼓楼医院主治医师
主要从事心律失常研究及诊治
发表SCI论文十余篇
多次参加ESC、EHRA 及德国心脏病年会DGK学术交流
获德国Gerda Müller Weber-Foundation 科研基金
获德国German Heart Research-Foundation 科研基金
评选为2021年江苏省双创博士
病例点评
【病例一点评专家】
宋松松 医师
东南大学附属中大医院（江北院区）
心血管内科主治医生
江北心血管内科科室秘书
擅长心内科常见疾病的诊治
熟练掌握冠脉造影等冠脉介入技术
主持院级临床研究课题1项
发表SCI文章及中文核心期刊文章数篇
该患者是一名68岁男性，以劳力性胸闷伴有急性加重入院患者，既往有高血压病，高脂血症，吸烟史，有冠心病家族史，心电图提示心肌缺血表现，入院后行冠状动脉造影术明确冠心病诊断。这是一例典型的不稳定型心绞痛临床病例。不稳定型心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（2）恶化劳力型心绞痛（3）静息心绞痛（4）梗死后心绞痛（5）变异型心绞痛。该患者活动后胸闷症状加重，持续时间较前延长，属于恶化劳力型心绞痛亚型。该病例经内科保守治疗后病情好转，出院后根据不稳定型心绞痛的危险分层进行定期随访，同时应注意不稳定型心绞痛介入治疗时机，对于在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。（2）心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。同时不稳定性心绞痛属于急性冠脉综合征范畴，此患者为高血压合并急性冠脉综合征患者，急性冠脉综合征患者降压时应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60mmHg等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，可逐步增加到最大剂量。急性冠脉综合征合并高血压患者在单用β受体阻滞剂血压控制不佳时，联合使用ACEI/ARB类药物。对于高血压合并充血性心力衰竭患者，尤其是钠水潴留患者可考虑利尿剂降压。为降低急性冠脉综合征患者风险，建议ACEI作为一线用药，不仅用于有心肌梗死病史、心力衰竭的证据或者糖尿病患者，对于左室射血分数保留的和没有糖尿病的急性冠脉综合征患者，如无禁忌，也应使用。
【病例二点评专家】
丁大法 主任
南京医科大学第二附属医院
主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师
入选江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象
江苏省十三五“强卫工程”青年医学重点人才培养对象
江苏省医学会糖尿病分会委员
江苏省医师协会内分泌代谢科医师分会委员
江苏省医学会糖尿病学分会青年委员会副主任委员
江苏省预防医学会糖尿病专病委员会委员
2019年赴美国加州大学伯克利分校劳伦斯伯克利国家实验室访学
主要从事肠道微生物与2型糖尿病发病机制及干预相关研究
主持国家自然科学基金项目、江苏省重点研发（社会发展）项目等5项
获得江苏省医学新技术一等奖和二等奖各一项
以第一或者通讯作者在SCI等杂志发表10篇以上文章
现病史回顾：
患者在5年前的体检中发现血压升高，但未予重视，且未规律监测血压。仅在出现头晕时自行服用降压药物，导致高血压控制不佳。两周前，患者头晕加重，急诊时测得血压高达180-210/110-120 mmHg，且头颅CT显示“陈旧性腔隙性脑梗死”。这提示患者可能存在长期的高血压导致的脑血管事件，亟需重视。且伴随2型糖尿病、肥胖、吸烟、高脂血症和蛋白尿等多种危险因素，增加了心血管疾病的风险。在高血压的诊断和治疗中，我们通常根据患者的具体情况和并发症来制定个性化的治疗方案。在这个病例中，患者的诊断基本符合，建议加上肥胖，糖尿病肾病III期的诊断。
患者入院后给予培哚普利和吲达帕胺联合治疗，效果良好。此方案具有以下优点：
培哚普利：作为ACE抑制剂，能够有效降低血压，并对肾脏有保护作用，适合糖尿病合并高血压的患者，而且患者有蛋白尿，能够带来肾脏获益。吲达帕胺：噻嗪类利尿剂，能够进一步增强降压效果，减少心血管事件风险，培哚普利和吲达帕胺强效、持续、平稳降压，确保其在目标范围内（<140/90 mmHg）。
在治疗过程中，丁大法主任建议，不仅要面对血压难以控制的直接挑战，还需综合考虑血脂、血糖异常对血管健康的持续影响，以及颈动脉硬化等对心脑血管事件的潜在威胁，虽然患者通过二甲双胍和格列齐特缓释片有效控制了血糖，但是按照2024年的最新的CDS 2型糖尿病血糖管理指南，患者有高血压、脑梗死和血脂异常，有ASCVD高危人群，建议优先选择对患者获益的GLP-1RA或者SGLT-2抑制剂，增加心肾保护,降低心血管不良事件发生，定期检测血糖水平和糖化血红蛋白（HbA1c），以评估糖尿病管理的效果。针对高脂血症，可考虑使用他汀类药物降低LDL-C和甘油三酯水平，改善心血管健康。
由于患者肥胖，存在睡眠呼吸暂停的风险，建议进行睡眠监测，若确诊为睡眠呼吸暂停，可考虑使用CPAP等治疗手段。
该患者的病例反映出高血压、糖尿病、肥胖及高脂血症等多重危险因素的复杂性。通过个体化的综合管理方案，包括药物治疗、生活方式干预及多学科协作，可以显著改善患者的健康状况，降低心血管事件的风险，提高生活质量，我们应重视这些因素的相互作用，确保患者得到全面的管理与支持。
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