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T2DM缓解的定义；
T2DM缓解的基本条件；
T2DM缓解的方法
本期作者
北京燕化医院内分泌科 于永丽 齐林
患者，男，23岁，主因“发现血糖升高1月”。由门诊以“2型糖尿病”收入院。患者1月前无明显诱因出现多尿，夜尿次数明显增多，4～5次/晚，伴口干、多饮，每日饮水量约4000 ml，无明显乏力、消瘦，自测空腹指尖血糖达14.7 mmol/L，遂就诊，明确诊断后收入院。
患者平素生活作息、饮食极不规律，经常在外就餐，熬夜加餐夜宵频繁，同时喜食高热量食品，烟酒较多。既往体健，否认家族糖尿病史。
T 36.2℃； P 80次/分；R 18次/分；BP 140/85 mmHg；H 176 cm；W 120 kg；BMI 38.7 kg/m2；WC 110 cm。精神可，神志清，颈后、腋下可见轻度黑棘皮病，心肺腹查体未见异常。
HbA1c 11.71%；尿常规：GLU+++、尿酮体（KET）－；血常规：ALT 80.0 U/L、AST 70 U/L、GLU 10.53 mmol/L、UA 450.9 μmol/L、TC 6.71 mmol/L、HDL-C 0.86 mmol/L、LDL-C 5.08 mmol/L、γ-GT 120 U/L、25-OH-D3 7.93 ng/ml；甲功：FT3、FT4、TSH均正常；空腹C肽 10.40 μg/L 、空腹INS 28.0 μIU/ml；糖尿病自身免疫抗体谱：GADA、ICA、IAA、IA2、Zn-t-8A均阴性；UACR 18.65 mg/g。
腹部彩超：重度脂肪肝；体脂百分比：35.9%（10.0～20.0）；无创周围神经检查：左侧正中神经肘-拇短展肌神经传导受损病变6%；眼科会诊：双眼底未见异常；心电图未见异常。
1.年轻患者，平素生活方式不健康，重度肥胖；
2.血糖显著增高伴有血脂、尿酸增高以及脂肪肝和高酶血症；
3.糖尿病自身抗体阴性，胰岛B细胞功能尚可。
2型糖尿病、肥胖症、高血压、高脂血症、高尿酸血症、高酶血症
患者入院后给予低脂低盐糖尿病饮食，给予皮下胰岛素泵强化治疗。血糖控制目标：FBG＜6 mmol/L、PPG＜8 mmol/L，血糖达标后一周出院，出院治疗方案为：盐酸二甲双胍缓释片1.0 g餐中每日2次；达格列净片10 mg每日一次；利拉鲁肽注射液0.6 mg早餐前皮下注射。
出院后患者利拉鲁肽增至1.8 mg，每日1次，口服降糖药同前，继续服用。
共同照护门诊线上随访指导，患者生活方式明显改善，每日运动量大，体重下降明显，前两个月体重下降约20 kg，每日监测空腹和餐后血糖：FBG＜6.0 mmol/L、PBG＜7.0 mmol/L，遂停药观察，单纯生活方式干预。
体检：BP 125/70 mmHg；W 108 kg；WC 101 cm。
化验检查：HbA1c 5.19%；GLU 5.06 mmol/L；TC 6.11 mmol/L；LDL-C 4.52 mmol/L；HDL-C 1.03 mmol/L；TG 2.32 mmol/L；UA 490.4 μmol/L；UACR 43.27 mg/g。
患者入院后给予低脂低盐糖尿病饮食，给予皮下胰岛素泵强化治疗。血糖控制目标：FBG＜6 mmol/L、PPG＜8 mmol/L，血糖达标后一周出院，出院治疗方案为：盐酸二甲双胍缓释片1.0 g餐中每日2次；达格列净片10 mg每日1次；利拉鲁肽注射液0.6 mg早餐前皮下注射。
体检：BP 120/65 mmHg；W 95.0 kg；WC：97 cm；颈后、腋下黑棘皮病消退。
化验检查：HbA1c 5.33 %；GLU 4.98 mmol/L；TC 6.04 mmol/L；LDL-C 4.09 mmol/L；HDL-C 1.32 mmol/L；TG 1.76 mmol/L；UA 451.9 μmol/L；UACR 22.55 mg/g；体脂百分比 28.7%。
既往，糖尿病被公认为是一种终身进展性疾病。近几年国际、国内临床研究和实践表明，某些糖尿病患者，在采取一些干预措施后可以达到完全停用降糖药物而保持血糖达标水平，并持续相当一段时间，业内称之为“糖尿病缓解”。
由此，糖尿病缓解也成为近年糖尿病临床治疗的热点，特别是对于日益突出的、新发的、年轻肥胖或超重的T2DM患者。对延缓未来慢性并发症、提高生命质量，糖尿病缓解更具有特殊意义。
本病例系年轻患者，因长年生活作息不规律、饮食不健康，喜食夜宵，偏爱饮料，缺乏运动，体重严重超标，以致出现明显夜尿增多后自查空腹血糖飙升就诊收入院治疗。
入院后检查除肥胖、血糖较高，HbA1c达到11.71%，伴有黑棘皮病和重度脂肪肝外，血压、血脂、尿酸等代谢指标也较高，相关指标也达到代谢综合征的诊断标准。通过进一步检查，除发现轻度糖尿病周围神经病变外，眼底、肾脏、动脉血管未见异常，尿酮体、糖尿病免疫相关抗体均阴性，排除1型糖尿病的可能。胰岛B细胞功能尚可，空腹C肽10.40 μg/L，大于1.0 μg/L。
入院后予以胰岛素泵强化治疗，消除高糖毒性，恢复胰岛B细胞功能，出院治疗方案选择有助于降体重、保护胰岛B细胞功能药物，二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂组合方案，同时对患者进行健康宣教，指导饮食运动强化生活方式干预，配合共同照护门诊随访，患者在出院前2个月，减重20 kg，达到减重16.7%，血糖监测基本在正常达标范围，餐后血糖最高6.2 mmol/L，遂建议停药观察。
后续4个月体重继续下降5 kg，和入院体重相比，减重20.8%，出院两次复诊，FBG小于6 mmol/L，HbA1c小于6%，其他代谢指标血压恢复正常，血脂、尿酸尽管仍超标，但有明显改善，同时颈后、腋下黑棘皮消除，体脂百分比从35.9%降至28.7%，实现了糖尿病缓解，生活质量也明显提高。
目前，患者BMI仍高达30.7 kg/m2，未来鼓励患者继续坚持监测相关代谢指标，保持健康的生活方式，加强运动，避免体重反弹同时，适度减重，才可能最大限度持久维持血糖达标、糖尿病缓解状态。
T2DM缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍处于达标或正常状态。
需要提醒的是，目前没有T2DM被治愈的证据，T2DM“缓解”后，即使继续保持导致缓解或其他替代的措施，有的患者血糖水平仍会再次升高至需要采取药物控制的水平。
2021年ADA发布“2 型糖尿病缓解的定义和解释”，建议将患者停用降糖药物至少3个月后，HbA1c＜6.5%作为T2DM缓解的标准。
但在有些情况下，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L或通过连续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白＜6.5%，作为T2DM缓解的替代标准。
在确定处于T2DM缓解后，仍需要每年复查HbA1c。
A（Antibody）抗体 ：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他胰岛相关抗体阴性，表示患者无自身胰岛破坏的免疫反应。
B（BMI）：BMI≥25 kg/m2或腰围男性＞90 cm、女性＞85 cm。
C（C 肽）：C1即空腹C肽≥1.0 ng/ml、餐后2 h C肽≥2.5 ng/ml时，表明尚存一定的B细胞功能，有T2DM解的基础。C2即并发症评估。如患有心血管疾病（CVD）和严重视网膜病变，需要进行心肺功能评估，避免高强度运动，以免发生意外事件。如患有慢性肾病（CKD），不宜选用生酮或高蛋白饮食，作为促进T2DM缓解方案。
D（Duration）：临床证据显示，病程≤5年的T2DM患者缓解概率较高。
特殊类型糖尿病需要特殊的针对病因的治疗才能缓解，而自身免疫型糖尿病、病程长、并发症较重、胰岛B细胞功能较差的T2DM患者则没有缓解的证据。
T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体重、脂肪肝、脂肪胰、胰岛素抵抗、高胰岛素血症相关，并与纠正高糖毒性及胰岛B细胞去分化与转分化相关（证据级别2a，推荐级别B）。
积极进行体重控制，使BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖患者建议减轻体重≥10 kg（最好＞15 kg）或减重≥10%（证据级别2a，推荐级别B）。
强化生活方式干预：
饮食营养治疗、运动干预
减重药物
非胰岛素类降糖药物
对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的T2DM患者，短期（8～12周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。
① 胰高血糖素样肽‐1 受体激动剂（GLP‐1RA）及其联合治疗方案；
② 二甲双胍+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂+GLP‐1RA联合治疗；
③ 二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP‐1RA联合治疗。
胰岛素
对于HbA1c≥10%、FBG≥11.1 mmol/L的T2DM患者，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。
代谢手术
对于BMI≥32.5 kg/m2的T2DM患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。
1. 本病例患者符合哪些T2DM缓解基本条件（ ）
A 糖尿病相关自身免疫抗体阴性
B BMI≥25 kg/m2（38.7 kg/m2）
C 空腹C肽≥1.0 μg/L（10.40 μg/L）
D 病程≤5年（新诊断）
2. 本病例患者达到T2DM缓解采用的方法有（ ）
A 胰岛素强化治疗
B 二甲双胍+SLT2抑制剂+GLP1受体激动剂
C 强化饮食运动疗法
D 体重下降＞10%（16.7%）
新生儿的出生体重是否正常取决于母体和胎儿的基因突变携带状态。如果母亲携带GCK基因突变、胎儿GCK基因正常，母体高血糖会导致胎儿胰岛素分泌增加，出现巨大儿；
如果母亲GCK基因正常，胎儿携带GCK基因突变，新生儿出生体重会（ C ）；
如果母亲和胎儿都携带GCK突变，新生儿出生体重会（ A ）
A 正常 B 增加 C 减少 D 不确定
主任医师，燕化医院副院长兼内分泌科主任
中华医学会糖尿病分会基层学组委员
北京医学会内分泌分会、骨质疏松分会委员
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员
北京医师协会内分泌专科分会常务理事
北京中西医结合学会内分泌代谢分会副主委
中国保健医学研究会老年骨质疏松分会常委
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会常委
中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会常委
首都医科大学内分泌代谢学系委员
中国老年学会内分泌代谢分会委员
妇幼健康研究会妇女儿童肥胖控制专委会委员
中国非公立医院学会内分泌代谢分会委员
北京市糖尿病防治协会监事长
北京市科普专家
参考文献：
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胰岛素瘤是常见的功能性神经内分泌肿瘤之一，可发生于任何年龄，90%以上为良性，恶性多在转移后被发现。胰岛素瘤的临床表现复杂多样，多与低血糖有关。如何进行规范化诊断、治疗？
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